Hva er polyfarmasi? Risikoer, typer og forebygging

Definisjon

Polyfarmasi defineres vanligvis som **bruk av ≥5 legemidler** jevnlig (reseptbelagte, reseptfrie, kosttilskudd, urter). Ofte skilles mellom:

• Rasjonell (appropriate) polyfarmasi: Hvert legemiddel har en evidensbasert indikasjon, nytte overveier risiko, interaksjoner vurdert (f.eks. hjertesvikt: ACEi, β-blokker, MRA, diuretikk, SGLT2i, statin, antikoagulasjon).
• Irrasjonell (inappropriate) polyfarmasi: Legemidler uten gjeldende indikasjon, duplikater, farlige interaksjoner, høyt antikoagulerende/antikoagulerende risiko, "prescribing cascade" (nytt legemiddel for bivirkning av annet).

Hvorfor oppstår polyfarmasi?

• Multimorbiditet (flere kroniske sykdommer) – hyppigst hos eldre (>65 år: 40–50 % bruker ≥5 legemidler).
• Flere preskriptører (fastlege, spesialister, privat, sykehus) uten samordning.
• Reseptfrie legemidler (NSAID, PPI, antihistaminer, magnesium, vitaminer, urter) ikke registrert i reseptregister.
• Manglende medisinsgjennomgang (medisinsrekonciliering) ved overføringer (sykehus–hjem, sykehjem).
• Kliniske retningslinjer for enkeltsykdommer (som ofte anbefaler flere legemidler) anvendes ukritisk ved multimorbiditet.

Risikoer og negative konsekvenser

Konsekvens	Mekanisme / eksempel
Legemiddelinteraksjoner (DDI)	Farmakokinetisk (CYP450, P-gp) / farmakodynamisk (additiv sedasjon, blødning, QT-forlengelse, hyperkaliemi). Eks: warfarin + NSAID/antibiotika/amiodaron.
Bivirkninger (ADR)	Kumulativt risiko. Eldre: fall, kognitiv påvirkning, urininkontinens, ortostatisk hypotensjon, obstipasjon.
Non-adrens / lav adhérens	Komplekse regimer (flere doser/dag, spesielle instruksjoner) → feildoser, utelatelse.
Pillebyrde (pill burden)	Fysisk/psykologisk belastning, livskvalitetsreduksjon.
Høyere helsekostnader	Legemidler, legebesøk, innleggelser pga. ADR/interaksjoner.
Funksjonell nedgang	Antikolinerg byrde (ACB-score), sedativ byrde → demens, fall, frailty.

Verktoy for å identifisere upassende legemiddelbruk hos eldre

• STOPP/START kriterier (v2/v3) – Screening Tool of Older Persons' Potentially Inappropriate Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment. Spesifikke kriterier for å stoppe / starte legemidler.
• Beers Criteria (AGS) – liste over potensielt upassende legemidler (PIM) for eldre.
• NORGEP-NH / NORGEP-E – norske tilpasninger for sykehjem / eldrepasienter.
• Antikolinerg Cognitive Burden (ACB) Scale – kvantifiserer antikolinerg last.
• Medication Appropriateness Index (MAI) – 10-item vurdering per legemiddel.

Strategier for å redusere irrasjonell polyfarmasi (deprescribing)

1. Medisinsgjennomgang (medisinrekonciliering) ved hver kontakt – fullstendig liste (resept, OTC, urter, kosttilskudd).
2. Indikasjonssjekk: Har pasienten fortsatt diagnosen? Er målet oppnåd? Er legemidlet fortsatt evidensbasert for *denne* pasienten (alder, komorbiditet, livslengde)?
3. Vurder nytte vs. risiko for hvert legemiddel (NNT vs NNH, tid til nytte, pasientpreferanser).
4. Prioriter deprescribing: Først legemidler uten indikasjon, så høy risiko (fall, kognitiv, blødning), så de med lavest evidens for nytte i denne pasientgruppen.
5. Tapering / stans prosedyre: Reduser dose gradvis (unngå abstinens/rebound), overvåk symptomer, dokumenter.
6. Involver pasient/nærmeste – felles beslutning (shared decision making).
7. Kommuniser endringer til alle preskriptører, apotek, hjemmesykepleie, pasientjournal (Kjernejournal / ePJ).

Spesielle situasjoner

• Sykehusinnleggelse: «Medisinsrekonciliering ved innleggelse og utskriving» – nasjonalt krav.
• Palliativ fase: Fokus på symptomkontroll, unngå forebyggende legemidler uten symptomatisk nytte (statiner, bisfosfonater, antihypertensiva ved lav BP).
• Demens: Unngå antikolinerg, sedativa, antipsykotika (unntatt alvorlig agitpsykose, kort tid, lav dose, jevnlig vurdering).
• Nyrereduksjon (eGFR <30): Dosejustering / unngå: NSAID, metformin (ved <30), viske DOAC, gabapentin/pregabalin, litium.

Rolle for apotek og teknologi

• Apotek: **nyttig bruk av reseptformidling, dosettordning, medisinsgjennomgang (CMR – Clinical Medication Review)**.
• E-resept / Kjernejournal / Pasientens oversikt – gir helhetlig bilde.
• Beslutningsstøtte (CDS) i journalsystemer (interaksjonsadvarsler, STOPP/START integrert).

Konklusjon

Polyfarmasi er vanlig og ofte nødvendig ved multimorbiditet, men **irrasjonell polyfarmasi er farlig**. Systematisk medisinsgjennomgang, bruk av validerte verktøy (STOPP/START, Beers, NORGEP), deprescribing i samarbeid med pasient, og god kommunikasjon over versjonsgrenser er nøkkelen til tryggere legemiddelbruk og bedre livskvalitet.