Marginal mandibulektomi: Kirurgi for munnhulekreft med bevaring av kjeven

Marginal mandibulektomi er en kirurgisk prosedyre der kun den ytre kanten (alveolarkammen) av underkjeven (mandibelen) fjernes, samtidig som den meste kjeven bevares. Det skiller seg fra segmentell mandibulektomi hvor hele kjevhøyden fjernes og rekonstruksjon med bentransplantat (fibula, skulderblad, hofte) er nødvendig. Marginal mandibulektomi brukes ved utvalgte tilfeller av munnhulekreft (squamøscellkarsinom) som har spredt seg til peribent vev, men ikke invadert kjevekernen.

Indikasjoner

• Primærtumor (T1–T2) i mundbunn, retromolært område, gingiva som er utbredt til periost/benoverflate, men uten kortikalinvasjon på bilde (CT/CBCT/MRI).
• Osteoradionekrose (stråleskade) eller medisinsk relatert osteonekrose (bisfosfonater/denosumab) begrenset til alveolær kamm.
• Benign aggressivtvevsvulst (ameloblastom, myxom) i alveolær kamm.

Kontraindikasjoner / når man unngår det

• Radiologisk/peroperativt bevis for kortikalforbrudd / medullær invasjon.
• Tumor nær mandibulær kanalin (risiko for nerveskade / positiv margin).
• Pasient med ukorrigert koagulopati, alvorlig hjertesykdom, eller som ikke tåler generell anestesi.
• Tidligere strålebehandling med høye dosis (>60 Gy) gir økt risiko for sårsvikt/osteoradionekrose postop.

Prosedyreoversikt

1. Preop: CT/MRI for invasjonsdybde. Biopsi. Tannlegeevaluering (eventuell ekstraksjon). Anestesi: generell, ofte nasotrakeal intubation.
2. Tilgang: Ofte transoral (gjennom munnen) for små tumører; cervicalt (halseskjær) ved større utbredelse eller behov for halsdisseksjon. Snitt i mukosa/gingiva 1–1,5 cm fra tumor.
3. Reseksjon: Osteotomi med piezosurgery, saggittasaje eller burr langs alveolær kamm. Minimum 1 cm sikkermargin i bløtvev; benmargin vurderes peroperativt (frossnitt). Bevarer basalt kjevhøyde (basal bone) for struktur og tyngrefunksjon.
4. Rekonstruksjon: Ofte primær lukking med mukoperiostal lapp (buccal/lip/lingual). Ved større defekter: fri myokuttanlapp (f.eks. buccinator) eller regional lapp (p.m. submentalis, pectoralis major). Mikrokirurgisk fri lapp (fibula) sjeldent nødvendig.
5. Halsdisseksjon: Samtidig niv. I–III (eller I–IV) ved klinisk N0 med høy risiko (dybde >4 mm) eller N+.

Risikoer og komplikasjoner

• Malokklusjon / åpenbitt: Pga. tap av alveolær støtte, tannmigration. Kræver ortodonti/protese.
• Trismus: Fibrose i masseter/m. pterygoideus postop/strålebehandling.
• Nerveskade: N. mentalis (nummenhet leppe/kin), n. lingualis (smake/sans).
• Sårdehisens / orokuttan fistel: Spesielt ved strålebehandlet vev.
• Infeksjon, hematom, serom.
• Estetisk forandring: Lett innsunkning kin/underleppe hvis mye bløtvev fjernes.

Restitusjon og oppfølging

• Opptak 3–7 dager. Smerter med paracetamol/NSAID/opioider kort tid.
• Kost: Flytende/føt første uke, mykt kost 2–4 uker.
• Munnvask (kloreheksidin) 2× daglig.
• Tannlege/ortodonti for justering av bitt.
• Tale- og svelgeterapeut ved behov.
• Strålebehandling (adjuvant) startes 4–6 uker postop hvis indikert (positiv margin, perineural invasjon, flere lymfeknuter, ekstrakapsulær spredning).

Marginal mandibulektomi er en organbevarende, funksjonsbevarende prosedyre ved riktig pasientseleksjon. Nøkkelen er nøyaktig preoperativ staging (CT/MRI + PET-CT) og peroperativt frossnitt for å sikre negativ margin i ben. Multidisiplinært tumørboard (kirurg, onkolog, radiolog, patolog, tannlege, svelgeterapeut) er obligatorisk.