Trokanterfraktur: Typer, klassifisering og behandling av høftesnude brudd

Hva er en trokanterfraktur?

Trokanterfraktur er et benbrudd i den proksimale femurs trokanterregion – området mellom den store trokanter (trochanter major) og den lille trokanter (trochanter minor). Dette er en del av den ekstrakapsulære delen av proksimale femurfrakturer (hoftebrudd). De utgjør ca. 50% av alle hoftebrudd hos eldre.

Anatomisk orientering

• Trochanter major: Stor laterale utstulping – fastepunkt for gluteus medius/minimus, piriformis, obturatorer, vastus lateralis
• Trochanter minor: Medial, posterior utstulping – fastepunkt for iliopsoas (hovedfleksor)
• Intertrokanterisk linje: Forre linje mellom trokanterne
• Intertrokanterisk kam (crista intertrochanterica): Bakre linje

Klassifisering (AO/OTA 31-A)

Type	Lokalisering	Stabilitet	Vanlig mekanisme
Intertrokanterisk (31-A1, A2, A3)	Mellom trokanterne	A1: Stabil (2-fragment) A2: Ustabil (komminuer) A3: Omvendt/transvers	Fall fra stående (lav energi)
Subtrokanterisk (32)	Distal for liten trokanter (<5 cm)	Ofte ustabil, komminuer	Høyere energi, patologisk (metastase, myelom)
Trokanteravulsjon	Fragment av trokanter revet av	Avh. av fragmentstørrelse	Kraftig muskelkontraksjon (gluteus med, iliopsoas)

Symptomer

• Smerte i lyske/hofte, stråler til kne
• Kan ikke belaste benet (unntak: uforskyldt intertrokanterisk)
• Benet: kort, utvendt rotert, abdusert
• Blåmerke/hematom i lyske (utvikler seg over tid)

Diagnostikk

• Røntgen: AP bækken + aksialt hofte (eller frog-leg lateral). Viser bruddtype, forskyvning, artrose.
• CT: Preop planlegging ved kompleks/subtrokanterisk brudd, patologisk brudd mistanke
• MR: Occult fracture (negativt røntgen, klinisk mistanke)

Behandling

Intertrokanteriske brudd (31-A)

• A1 (stabil): DHS (Dynamic Hip Screw) / skruetallrik – glidende fiksering tillater kompresjon
• A2-A3 (ustabil): Intramedullært nagel (PFNA, Gamma-nagel, TFNA) – bedre rotasjonskontroll, lavere cut-out risiko ved osteoporose
• Operation innen 24-48 timer. Full belastning postop (som tolerert).

Subtrokanteriske brudd (32)

• Langt intramedullært nagel (rekonstruksjonsnagel): Går over isthmus, låser distal. Standard.
• Pladeosteosyntese: Ved meget proximal/subtrokanterisk overgang, eller revisjon.
• Ofte krever lengerperiode med delvis belastning (6-12 uker) pga. høyere ikke-foreningsrisiko.

Trokanteravulsjon

• Liten fragment, minimalt symptomatisk: Konservativt (smerter, delvis belastning, fysioterapi)
• Stort fragment / vesentlig forskyvning / aktiv pasient: Kirurgisk fiksering (skruer, kabel, tensbånd)
• Vurder senskade (gluteus medius / iliopsoas)

Postoperativt forløp (likt alle hoftebrudd)

• Ortogeriatrisk samarbeid (geriater + ortoped) – reduserer mortalitet, delir, LOS
• Tromboseprofylaksi 28-35 dager (LMWH/DOAC)
• Mobilisering dag 1
• Ernæring: Protein 1,2-1,5 g/kg, D-vitamin, kalk
• Osteoporoseutredning/behandling – **alle** over 50 år med hoftebrudd
• Fallforebygging

Komplikasjoner

• Ikke-forening (2-5% intertrokanterisk, 5-15% subtrokanterisk)
• Cut-out (skruetopp glir ut av hoftehodet) – ved osteoporose, dårlig plassering
• Infeksjon (1-3%)
• Malunion (varus/valgus, rotasjon) → gangavvik, smerte
• Periprothetisk fraktur (ved senere prostese)

Prognose

Intertrokanteriske: God helingsevne (rik blodforsyning). 1-års mortalitet 20-30% (samme som andre hoftebrudd). Funksjonell restitusjon avhenger av alder, komorbiditet, kognisjon, pre-morbid funksjon, og kvalitet på rehabilitering.