Pankreasfistel: Årsaker, diagnostikk og behandling

Hva er en pankreasfistel?

En pankreasfistel er en unormal kommunikasjon mellom pankreas og et annet organ, huden eller fri bukhule, forårsaket av lekkasje av pankreassekret (rikt på amylase, lipase, bikarbonat). Den oppstår oftest etter pankreatitt, pankreaskirurgi eller abdominalt traume. Fistelen kan være ekstern (pankreas-kutan) eller intern (pankreas-pleural, pankreas-peritoneal/ascitt, pankreas-mediastinal).

Årsaker og risikofaktorer

• Akutt pankreatitt: Alkohol, gallestein (hyppigst). Nekrotiserende pankreatitt gir høy risiko.
• Kronisk pankreatitt: Langvarig alkoholmisbruk, genetiske faktorer (PRSS1, SPINK1, CFTR).
• Kirurgi: Whipple-prosedyre (pankreatoduodenektomi), distale reseksjoner, enukleasjon. Fistelfrekvens 10–30 % etter stor kirurgi.
• Traume: Blunt/penetrerende bukskade (sjelden p.g.a. retroperitoneal beliggenhet).
• Annet: Pankreassvulst, ERCP-relatert perforasjon, infeksjon.

Klinisk bilde

Ofte postoperativt eller etter alvorlig pankreatitt. Sympomer: Buke smerter, feber, ileus, ascitt, dyspné (pleuraeffusjon), hudfistel med væskeutløp. Biokjemisk: Høy amylase/lipase i dreneringsvæske/ascitt/pleuravæske.

Diagnostikk

• Drénvæskeanalyse: Amylase > 3 x øvre referansegrense (eller > 1000 U/L) i drén/ascitt/pleuravæske bekrefter fistel.
• CT abdomen med kontrast: Lokaliserer fistel, viser væskeansamlinger, nekrose, pseudocyster.
• MRCP / ERCP: Viser pankreasgangsystem, lekkasjested, stenoser. ERCP kan være terapeutisk (stent).
• Fistulografi: Kontrastinjeksjon via drén for å definere anatomi.

Behandling – stegvis tilnærming

1. Konservativ (hovedregel):
   • Nil per os (NPO) – stopper pankreasstimulering.
   • Total parenteral ernæring (TPE).
   • Somatostatinanaloger (oktreotid 100–600 µg/døgn sc/IV) – reduserer pankreassekretion.
   • Effektiv drenering (perkutant, endoskopisk, kirurgisk) av væskeansamlinger.
   • Syrebasebalanse, elektrolyttkorreksjon, ernæring, infeksjonskontroll.
2. Endoskopisk (ERCP): Stent i pankreasgang (bridger lekkasje, reduserer trykk), sfinkterotomi. Sucessrate 60–80 % ved lave-utgang fisteler.
3. Kirurgisk: Ved feilet konservativ/endoskopisk behandling, stor fistula, assosiert infeksjon/nekrose, eller ved planlagt reoperasjon. Prosedyrer: Fistulektomi, pankreasreseksjon, pankreatikojejunostomi, omentumplastikk. Høy morbiditet/mortalitet – reservert til utvalgte.

Prognose

Mindre fisteler (< 200 ml/døgn) helbreder ofte spontant innen 2–4 uker med konservativ behandling. Store fisteler, høye utgang, assosiert infeksjon/nekrose har dårligere prognose. Mortalitet ved kirurgi 10–20 %. Tidlig Erkjennelse, agresiv drenering og ernæring er nøkkel.