Anorektal fistel: Årsaker, klassifisering, diagnostikk og behandling

En anorektal fistel er en unormal gang mellom analkanalen/rektum og perianal hud (eller andre organer). Oppstår nesten alltid etter anorektal abscess (30–50% av abscesser utvikler fistel).

Klassifisering (Parks) – avgjørende for behandling

• Intersfinkterisk: Går gjennom internt og eksternt sfinkter (70%).
• Transsfinkterisk: Går gjennom begge sfinktre (25%).
• Suprasfinkterisk: Over ytre sfinkter, ned gjennom levator ani (5%).
• Ekstrasfinkterisk: Utenfor sfinkterapparatet (sjelden, ofte iatrogen/Crohns).
• Submukøs / lav transsfinkterisk: Lav risiko for inkontinens.

Årsaker

• Kryptoglandulær infeksjon → abscess → fistel (hyppigst).
• Crohns sykdom (komplekse, multiple, høyt liggende).
• Strålebehandling, tuberkulose, HIV, kreft, trauma, hidradenitis suppurativa.

Symptomer

• Gjentatte perianale abscesser / smerte / svullnad.
• Perianalt utløp (puss, serøst, fekal materia).
• Kløe, hudirritasjon.
• Synlig ekstern åpning (ofte multiple).
• Internt åpning i analkanalen (godsmill / dentat linje).

Diagnostikk

• Klinisk: Palpasjon, anuskopi, sonding av fistelgang (hydrogenperoksid/colorant).
• Endoanalt ultralyd (3D) – førstevalg for kartlegging av gang, sfinkterinvolvering, heste sko-formede abscesser.
• MR pelvis (pelvic floor MRI) – gylden standard for komplekse/høyt liggende fisteler, Crohns.
• Eksamen under narkose (EUA) – ofte kombinert med behandling.

Behandling – mål: heling + bevare kontinens

Enkel / lav fistel (intersfinkterisk lav, transsfinkterisk lav)

• Fistulotomi: Åpne gang, heling fra bunnen (sekundær intensjon). >95% heling. Lav risiko inkontinens hvis <1/3 av ytre sfinkter skjæres.

Kompleks / høy fistel

• Seton (dråte/tau):
  • Drenerende (løst): Kontrollerer sepsis, forbereder til definittiv prosedyre.
  • Kuttende (stramt): Gradvis skjæring gjennom sfinkter med fibrose – høyere inkontinensrisiko.
• LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract): Identifiserer gang i intersfinkterisk plan, ligaturer + eksiderer. God heling, lav inkontinens.
• Fistelplug (biologisk: SIS, porcine dermis) / Fibrinlim: Sfinktersparende, variabel heling (50–70%).
• Advansement flap (mukøs/bløtvev): Dekker internt åpning. God ved høye/komplekse.
• VAAFT / FiLaC (videoassistet / laser): Nye minimalt invasive teknikkker.
• Stemceller / PRP: Eksperimentelt.

Crohns-fistel

• Medisinsk: Antibiotika (metro/cipro), tiopuriner, biologiske (anti-TNF – infliximab, adalimumab, vedolizumab).
• Seton for drenering ved aktiv perianal sykdom.
• Kirurgi restriktiv (høy recidiv/inkontinensrisiko).

Oppfølging

Kontroll 2–4 uker postop, så ved behov. Recidiv 10–20%. Inkontinens (gas/fece) kan oppstå – kartlegges pre/postop (Cleveland Clinic Incontinence Score).