Hva er pankreasfibrose? Årsaker, symptomer og behandling
Definisjon
Pankreasfibrose er erstatning av normalt pankreasvev med **bindevev (fibrose)** som følge av kronisk inflammation eller skade. Det fører til tap av både **endokrin** (insulin/glukagon → diabetes) og **eksokrin** (fordøyelsesenzymer → malabsorpsjon) funksjon. Ofte del av **kronisk pankreatitt**.
Årsaker
| Kategori | Etiologi |
|---|---|
| Toksisk / metabolsk | Alkohol (hyppigst vesten, 60–70 %), hyperkalcemi, hypertriglyseridemi, røyking (synergistisk med alkohol). |
| Obstruktiv | Gallesteiner (rekurrente), pankreas divisum, stricture (benign/malign), sphincter of Oddi dysfunksjon. |
| Genetisk | Cystisk fibrose (CFTR) – tykt slem tømmer kanaler → fibrose. PRSS1 (hereditær pankreatitt), SPINK1, CTRC, CFTR-modifikatorer. |
| Autoimmun | Autoimmun pankreatitt (type 1: IgG4-relatert, type 2: neutrophilst). |
| Traumatisk / iatrogen | Bukkirurgi (Whipple, reseaksjon), ERCP (post-ERCP pankreatitt), blunt trauma. |
| Annet | Infeksjon (virus: mumps, CMV, HIV; bakterier, parasitter), ischæmi, stråle, idiopatisk (10–30 %). |
Patofysiologi
- Akutt pankreatitt → inflammatorisk kaskade (trypsinaktivering, cytokiner, neutrofiler).
- Gjentatte / persistente episoder → fibroblastaktivering, kollagendepot (fibrose), atrofie av acinarceller og Langerhans-øyene.
- Obstruksjon av utföringsganger → stase, stenose, kalkuløser (pankreassten).
- Vaskulær obliterasjon → ischæmi → mer fibrose (vicious circle).
Symptomer
- Buksmert – epigastrisk, stråler mot rygg, forverres ved spise/alkohol, lettes ved fleksjon/sitte fremover.
- Malabsorpsjon (eksokrin insuffisien) – steatoré (fet, flytende, illeluktende avføring), vækttap, vitaminmangel (A, D, E, K), meteorisme, diaré.
- Diabetes mellitus (type 3c) – hyperglykemi, ofte ustabil, lavt insulinbehov, hyppig hypoglykemi (glukagonmangel), ingen ketoacidose typisk.
- Kvalme, oppkast, appetittap.
Diagnostikk
- Eksokrin funksjon: Fekal elastase-1 (<200 µg/g = insuffisien, <100 = alvorlig). 72-timers fekaltyngde (guldet standard, sjelden brukt).
- Endokrin funksjon: HbA1c, fasting glucose, C-petid, autoantibodier (GAD, IA-2, ZnT8) for å skille fra type 1.
- Bilde:
- CT abdomen (pankreasprotokoll) – atrofie, kalkuløser, gangutvidelse/strenge, pseudocyster, fibrose (strølinjer).
- MRCP – ganganatomi, stricture, divisum.
- Endoskopisk ultralyd (EUS) – sensitiv for tidlig forandring (hyperekogenitet, strølinjer, stenose), FNA ved mistanke om kreft.
- Genetisk testing (CFTR, PRSS1, SPINK1) ved tidlig debut / familieanamnese / idiopatisk.
Behandling
Etiologisk / forebyggende
- Absolutt alkoholavhold – kritisk for å stoppe progresjon.
- Røykeslutt.
- Behandle gallesteiner (kolesystektomi), hyperkalcemi, hypertriglyseridemi.
- ERCP med stenting / sfinkterotomi ved dominans stricture / stenose.
- Immunsuppresjon (prednisolon ± azatioprin / rituksimab) ved autoimmun pankreatitt.
Symptomatisk – eksokrin insuffisien
- Pankreasenzymsubstitusjon (PERT) – lipase 25 000–50 000 IE per hovedmåltid, 10 000–25 000 IE per mellommåltid. Enterikoverkapslet (Creon, Pancrease, Nutrizym). Justeres etter symptomer / fekal elastase.
- Protonpumpehemmer (PPI) – beskytter enzymer fra magesyresinaktivering.
- Fettløselige vitaminer (A, D, E, K) substitueres ved bevist mangel.
- MCT-olje (medium-kjede triglycerider) – absvareres uten lipase.
Smertebehandling
- Trinnvis (WHO-trappa): paracetamol → NSAID → svake opioider → sterke opioider (forsiktig pga. avhengighet, obstipasjon, sfinkter of Oddi spasm).
- Nevralgiske (gabapentin, pregabalin, amitriptylin) ved nevropatisk komponent.
- Keliac plexus blokade / neurolyse (EUS-guidet / perkutant) ved refraktær smerte.
- Endoskopisk / perkutant drenering av pseudocyster.
Diabetes (type 3c)
- Insulinterapi ofte nødvendig (basal-bolus eller pump). Metformin kan brukes (forsiktig ved alkohol/nyre). GLP-1 RA / SGLT2-i – begrenset evidens, men mulig.
- Glukagon-nødsett (hypoglykemi-risiko pga. glukagonmangel).
Kirurgi (utvalgte)
- Total pancreatektomi med autolog øytransplantasjon (TPIAT) – ved refraktær smerte, livskvalitet, ingen malignitet. Kompleks, sentralisert.
- Dekongestion / drenering av obstruerte ganger (Partington-Rochelle, Puestow, Frey, Beger prosedyrer).
Prognose
Progressiv, irreversibel fibrose. 10-års overlevelse ~70 % (avhenger av alkoholavhold, komorbiditet). Pankreaskreft-risiko økt (standardisert incidens ratio 2–3 x) – overvåking (MRCP/EUS, Ca19-9) ved langvarig sykdom (>10–20 år). Livskvalitet forbedres markant ved PERT, smerterlindring, alkoholavhold.