Strålefibrose: Sen bivirkning av strålebehandling – forebygging og håndtering

Hva er strålefibrose?

Strålefibrose (radiation fibrosis) er **sen, irreversibel bindevevsforandring** (fibrose, skjerring, vaskulær skade) som oppstår **måneder til år etter strålebehandling**. Den påvirker bestrålt felt og omgivende vev – hud, subkutis, fascia, muskler, nerver, lunger, hjerte, bryst, hals, buk, bækken.

Patofysiologi

• Joniserende stråling → DNA-skade i endotelceller, fibroblastceller, immunceller
• Kronisk inflammasjon → cytokiner (TGF-β, PDGF, CTGF) → fibroblastaktivering → ekstra collagen (type I/III) deposit → fibrose
• Mikrovaskulær skade → iskami → videre fibrose (viskus sirkel)
• Lymfødem (lymfekjertel/kar skade) → proteinrik væske → inflammasjon → fibrose (lymfo-fibrotisk sirkel)

Kliniske manifesasjoner etter lokalisering

• Hud/hals: Tykkelse, stramhet, hyperpigmentering, telangiektasier, ulcus, begrenset bevegelighet (hals, skulder)
• Bryst: Indurasjon, forstørrelse/mindring, smerte, kosmetisk forandring
• Lunge (strålepneumonitt → fibrose): Hoste, dyspné, nedsatt DLCO, restriktivt mønster
• Hjerte: Perikarditt, kardiomyopati, koronær skade, ventrikulær dysfunksjon
• Bækken/buke: Stråleenteritt, cystitt, proktitt, fibrose, strikturer, fistler, urin-/tarminkontinens
• Nerver (plexus): Brachial/laminær pleksopati – smerte, parese, sensibilitetsforstyrrelser (sen, progresiv)

Risikofaktorer

• Høy totaldose, høy fraksjonsdose (> 2 Gy), stor volym
• Kombinasjon med kjemoterapi (aktinomycin D, bleomycin, busulfan, taxaner)
• Kollagenlidelser (sklerodermi, lupus) – relativ kontraindikasjon
• Røyking, diabetes, vaskulær sykdom, alder
• Genetisk sårbarhet (ATM, TGF-β polymorphismer)

Forebygging og tidlig intervensjon

• Moderne stråleplanlegging (IMRT, VMAT, protoner): Reduserer dose til normale vev
• Dosebegrensninger (QUANTEC): F.eks. lunge V20 < 30 %, hjerte V25 < 10 %, hals < 45 Gy
• Tidlig fysioterapi/lymfedemterapi: Manuell lymfedrenasje (MLD), kompresjon, bevegelse – **hindrer fibrose ved å redusere væske/proteinakkumulasjon**
• Pasientpåminnelse: Rapporter endringer (stramhet, smerte, svullnad) tidlig

Behandling (etablert fibrose)

• Hud/muskulatur: Daglige strekking, fysioterapi, silikongele/plaster, laser (fraksjonert CO₂), medisinsk hudpleie
• Lymfødem + fibrose: Kompleks fysioterapi (CDT: MLD, kompresjon, hudpleie, øvelser)
• Medikamenter (eksperimentelt/off-label): Pentoksifyllin + vitamin E (PENTOCLO-protokoll), pirfenidon, nintedanib ( antifibrotika fra IPF), botulinumtoksin (smerte/spastisitet), kortikosteroider (akutt inflammatorisk fase)
• Kirurgi: Kontrakturfrigjøring, skjededilatasjon, strikturplastikk, fri transplanter – høy risiko for dårlig heling i bestrålt vev
• Hyperbær oksygenoterapi (HBOT): Viser effekt ved stråleindusert vevskade (osteoradionekrose, mykose) – kontroversielt for fibrose alene

Oppfølging

Livslang påfølging ved onkologisk avdeling / senefølgeklinikk. Multidisiplinært team (onkolog, stråleonkolog, fysioterapeut, lymfedemterapeut, plastikkirurg, smertepoliklinikk). Kvalitet av liv i fokus.