Akutt monocytisk leukemi (AML-M5): Aggressiv blodkreft med spesifikk profil

Hva er akutt monocytisk leukemi?

Akutt monocytisk leukemi (AMoL) er en undertype av akutt myelogen leukemi (AML) – den vanligste akutte leukemien hos voksne. Den kjarnekarakteriseres av proliferasjon av monocytiske blaster (monoblaster og promonocytter) i benmargen, blodet, og ofte utvitre strv (hud, tandkjøtt, CNS). WHO-klassifiseringen (2022) plasserer den under AML med differensiering (tidligere FAB AML-M5), delt i:

• AML-M5a (akutt monoblastisk leukemi): > 80 % monoblaster (umorfe, store, basofilt cytoplazma, fine nukleoli).
• AML-M5b (akutt monocytisk leukemi): > 80 % promonocytter / monocyter (mer differensiert, foldet kjerne, granulatorer).

Hvem rammes, og hvorfor?

• Alder: Median ~50 år, men alle aldre (også barn).
• Risikofaktorer: Ioniserende stråling, kjemoterapi (alkylerende, topoisomerase II-hemmere), benzen, røyking, nedslående generelle helse. De fleste tilfeller *de novo* uten kjent årsak.
• Genetikk: Hyppige mutasjoner: NPM1, FLT3-ITD, DNMT3A, TET2, IDH1/2, RAS. Karyotype: ofte normal (CN-AML) eller komplekse aberrasjoner. t(9;11)(p22;q23) / KMT2A-MLLT3 er klassisk for M5 (spesielt barn).

Klinisk bilde: Rask og alvorlig

• Symptomer av benmargssvikt: Anemi (tretthet, pustebesvær), trombocytopeni (blødning, petekkier, ekkymoser), neutropeni (feber, infeksjoner).
• Monocytose-relatert: Høy leukocytetall (ofte > 100 × 10⁹/L) → leukostase (lunger, hjerne, øyne – respiratorisk distress, nevrologiske symptomer, visusnedsettelse).
• Ekstramedullær: Gingival hyperplasi (tandkjøttsvulling – karakteristisk!), hudinfiltrasjon, lymfadenopati, hepatosplenomegali, CNS-involvering (høyere risiko enn andre AML).
• Koagulopati: DIS (disseminert intravaskulær koagulasjon) hyppigere enn andre AML – pga. vævsfaktorekspressjon på monoblastene.

Diagnostikk: Hurtig, nøyaktig, essensiell

1. Blodstatus + diff: Blaster, monocytose, cytopenier.
2. Benmargaspirat + biopsi: Morfologi (FAB/WHO), myelogram.
3. Immunofenotypering (flow cytometry): CD34, CD117, HLA-DR, CD14, CD64, CD11b, CD4, CD11c, CD36 (monocytiske markører). Negativt for CD3, CD19, CD20, MPO (ofte svakt positivt).
4. Cytogenetikk + FISH: Karyotype, KMT2A-rearrangement.
5. Molekylær panel (NGS): NPM1, FLT3, DNMT3A, IDH1/2, TP53, RAS, osv. – avgjørende for risikostratifisering og målrettet terapi.
6. Lumbalpunktjon: Alltid ved M5 (høy CNS-risiko). Cytologi + flow.

Behandling: Intensiv, tidskritisk, risikoadaptert

Induksjon («7+3» ryggraden)

• Cytarabin (Ara-C) 100–200 mg/m²/d d. 1–7 (kontinuerlig infusjon) + Antrazyklin (daunorubicin 60–90 mg/m² d. 1–3 ELLER idarubicin 12 mg/m² d. 1–3).
• Ved FLT3-mutasjon: Tillegg av midostaurin (FLT3-inhibitor) d. 8–21 (RATIFY-studien).
• Ved høy leukocytose / leukostase: Hydroxyurea, leukofereze, rasant induksjon.
• TLS-profylaxe (allopurinol/rasburicase), hydrering, blodprodukt-støtte.

Konsolidering / Post-remisjon

• Gunstig risiko (NPM1mut/FLT3wt, CBF-AML): Høy-dose cytarabin (HiDAC) 3–4 kurs.
• Intermediær / Ugunstig risiko (FLT3-ITD high ratio, TP53, kompleks karyotype): Allogene stamcelletransplantasjon (allo-SCT) i første remisjon (CR1) – *kurativ intensjon*.
• Veldig eldre / sårbare: Azacitidin + venetoklax (BH3-mimetikk) – ny standard for «unfit» AML (VIAL-AML, AZA-AML-001). Også relevant for M5.

Målrettet terapi (spesielt relevant for M5)

• FLT3-inhibitorer: Midostaurin (1. linje), gilteritinib (2. linje, relaps/refraktær).
• IDH1/2-inhibitorer: Ivosidenib / enasidenib (relaps/refraktær).
• CD33-ADC (gemtuzumab ozogamicin): Kan brukes ved CD33+ AML (ofte positiv i M5).
• Menyterapi / immunterapi: FLT3-CAR-T, bispesifike antistoffer (forskningsfasen).

Prognose og overlevelse

• CR-rate (komplett remisjon): 60–75 % (avh. alder, komorbiditet, genetikk).
• 5-års OS: ~25–40 % (ungdom), ~10–20 % (eldre > 60 år). Betydelig forbedret med allo-SCT i CR1 ved ugunstig risiko.
• CNS-residiv: 5–10 % – profylaktisk intratekal kjemoterapi (MTX/Ara-C) standard ved M5.

Nøkkeltak for klinikeren

• Tenk på M5 ved: gingival hyperplasi, monocytose, DIS, ekstramedullær, CNS-symptomer.
• Flow cytometry avgjørende for å skille fra ALL, promyelocytær leukemi (APL/M3), monocytisk leukemi kronisk (CMML).
• FLT3-status bestemmer midostaurin-tillegg – bestill *umiddelbart* ved mistanke.
• CNS-profylakse er *ikke valgfri* ved M5.
• Allo-SCT i CR1 er standard ved ugunstig risiko – ikke vent på relaps.

Akutt monocytisk leukemi er rask, farlig, men *behandelbar* – hvis man handler raskt, diagnostiserer presist, og bruker de biologiske markørene til å skreddersy terapi. Tid er lever.