Laparoskopisk reversering av Hartmanns prosedyre: Teknikk, risikoer og utfall

Hartmanns prosedyre (sigmoidreseksjon med endkolostomi og lukket rektumstump) utføres akutt ved perforert divertikulitt, malignitet, eller iskeemi. Reversering (anastomose + kolostomilukking) gjenoppretter intestinal kontinuitet og eliminerer behov for stomipose. Laparoskopisk reversering er foretrukket pga. færre adhesjoner, raskere rehab, men er teknisk krevende.

Indikasjoner til reversering

• Pasient i god generell stand (ASA I–II, evt. III).
• Ingen bevis for residdtumor / metastaser (ved malignitet).
• Rektumstump intakt, god vaskularisering.
• Anorektal funksjon akseptabel (sfinkterintegritet).
• Pasient motivasjon / forståelse for risikoer.

Tidspunkt

Minst **6 måneder** etter primæroperasjon (tilater adhesjoner mature, ødem forsvinner, nutrisjonsstatus optimeres). Tidligere (3 mnd) øker teknisk vanskelighetsgrad og lekkasjerate. Senere (>12 mnd) gir mer fibrose.

Kirurgisk teknikk (laparoskopisk)

1. Generell anestesi. Antibiotikaprofylakse + mek. tarmrensing (valgfritt).
2. 3–4 porter (kamera umbilikalt, arbeidsporter). Adhesiolyse for å frigjøre kolostomi og venstre kolon.
3. Kolostomi mobiliseres, hud/fascia lukkes (ofte med mesh ved stor defekt / parastomalt brokk).
4. Rektumstump identifiseres (ofte i lille bekken, omgitt av fibrose). Disseksjon mesorektalt plan.
5. Sigmoideum mobiliseres fullt ut til splenisk fleksur for spenningsfri anastomose.
6. Anastomose: Sirkulær stapler (EEA) transanalt / transabdominale ELLER håndsydd (enkeltdobbeltlag PDS/Monocryl). Air leak test (methylene blue / luft).
7. Protektiv ileostomi *valgfritt* (ved lav anastomose, dårlig vaskularisering, steroid, malnutrition, mistanke lekkasje).
8. Drener (pelvisk) valgfritt. Porter lukkes.

Komplikasjoner

Komplikasjon	Frekvens	Håndtering
Anastomoselekkasje	3–8%	Liten + stabil: konservativt (nil per os, IV-væske, antibiotika, drén). Stor/ustabil: reoperasjon, ofte ny stomi.
Ileus / tyndtarmobstruksjon	10–20%	Nil per os, NG-tube, IV-væske. Kirurgi ved strangulert obstruksjon.
Sårinfeksjon / intraabdominell abscess	5–10%	Antibiotika, perkutant drenering.
Blødning	1–3%	Transfusjon, reoperasjon ved alvorlig.
Urinveiskade (ureter)	<1%	Stent, nefrostomi, reoperasjon.
Seksuel / urinær dysfunksjon	Variabel	Nerveskade (hypogastriske nerver).
Mortalitet	1–3%	Øker med alder, komorbiditet.

Resultater og livskvalitet

• 80–90% oppnår god tarmfunksjon (2–4 avføringer/dag, kontinens).
• LARS (Low Anterior Resection Syndrome) rammer 30–50%: frekvens, urgente, klustering, inkontinens, forurensing. Behandles med kost, medikamenter (loperamid), biofeedback, transanale irrigasjon.
• Stomifri livskvalitet signifikant bedre enn med permanent kolostomi.
• Reoperasjonsrate for lekkasje/obstruksjon: 5–10%.

Åpen vs. Laparoskopisk reversering

Laparoskopisk: mindre smerte, kortere opphold, færre adhesjoner, raskere tarmfunksjon. Men: lenger operasjonstid, høyere konverteringsrate (10–20%), krever ekspertise. Åpen foretrekkes ved massiv fibrose, tidligere flerfache operasjoner, eller ugunstig anatomi.