Revmatoid lungesykdom: Vanlig komplikasjon ved revmatoid artritt

Hva er revmatoid lungesykdom?

Revmatoid lungesykdom er en fellesbetegnelse for lungepåvirkning ved revmatoid artritt (RA), en autoimmun sykdom som primært angriper ledd. Opptil 10–20 % av RA-pasienter utvikler klinisk signifikant lungesykdom, men opp til 50–60 % har funn på HRCT uten symptomer.

Hovedmanifestasjoner

Manifestasjon	Kliniske trekk	HRCT-funn
Interstisiell lunge-sykdom (ILD) / RA-UIP (vanligst)	Kortpustethet ved anstrengelse, tørr hoste, utmattelse. Progressiv.	Retikulært mønster, honningkake (honeycombing), traksjonsbronkiektasier, basal predominans (UIP-mønster) eller NSIP
Pleuritt / pleuravæske	Pleurittskmerter, feber, dyspné. Ofte tidlig i sykdomsforløpet.	Pleuravæske (eksudat, lav glukose, høyt LDH, positivt RF), pleurale tykkelser
Lunnenoduler (revmatoide noduler)	Ofte asymptomatiske. Kan kaverne, gi pneumothoraks, hemoptyse.	Flere velavgrensede noduler, ofte subpleurale, kan kaverne
Småveisykdom	Kronisk hoste, hvæsende, obstruksjon	Sentrilobulær tykkelse, bronkiektasier, «tree-in-bud»
Pulmonell hypertoni	Dyspné, tretthet, høyre hjerte belastning	Økt PAPS, forstørret pulmonal artere, RV-dilatasjon
Medisinsk utløst (MTX-pneumonitt)	Akutt/subakutt dyspné, feber, hoste ved MTX-start	Glasmosaikk, sentrilobulære noduler, eosinofili i BAL

Risikofaktorer

• Røyking (stærkest miljøfaktor – øker risiko for RA og ILD)
• Høyt antall RF / anti-CCP antistoffer
• Menn (høyere risiko for ILD enn kvinner)
• Alder > 50–60 år
• Alvorlighetsgrad av RA (høy DAS28, erosjoner)
• Visse gener (MUC5B promotor polymorfisme – sterkest for UIP)

Diagnostikk

• HRCT thorax (høyoppløst CT): Gylden standard for ILD – mønster, utstrekning, progresjon
• Lungefunksjon (spirometri + DLCO): Restriktivt mønster, redusert DLCO
• Blodprøver: RF, anti-CCP, ANA, CRP, SR, KL-6, SPD, MCP-1 (biomarkører for ILD-aktivitet)
• BAL (bronkoalveolær lavase): Ekskluder infeksjon, eosinofili (MTX-pneumonitt), CD4/CD8 ratio
• Lungebiopsi (kirurgisk/VATS): Sjelden nødvendig hvis HRCT typisk UIP + klinisk bilde
• Ekkokardiografi: Vurdere pulmonell hypertoni

Behandling

Generelle prinsipper

• Røykeopphør – ABSOLUTT MEST VIKTIG
• Behandle RA aktivt for å redusere systemisk inflammasjon
• Unngå lungeskadelige medisiner ved eksisterende ILD (MTX, leflunomid – kan forverre)

Farmakologisk (ILD – hovedutfordring)

• Kortikosteroider: Prednisolon 0,5–1 mg/kg (akutt), så tapres. Bridging til steroid-sparende.
• Immunsuppressive:
  • Mykofenolat mofetil (MMF) – førstevalg ved RA-ILD (Scleroderma Lung Study II, RECOVER)
  • Azatioprin
  • Rituksimab (anti-CD20) – god effekt, spesielt ved RF+, sering negativ anti-CCP
  • Abatacept (CTLA4-Ig) – data viser stabilisering
  • Tocilizumab (IL-6R) – forsiktighet: kan maskere CRP, økt risiko for divertikulitt/perforasjon
  • JAK-hæmmere (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib): Effektive på RA, men advarsel om lungeinfeksjoner, trombose, MACE – vurdere risiko/fordel
• Antifibrotika (nintedanib, pirfenidon): Godkjent for progresjon av ILD (inkl. RA-ILD) – reduserer FVC-fall. Kombineres med immunosupression.

Andre manifestasjoner

• Pleuravæske: Drenering, NSAID, steroid, RA-behandling
• Lunnenoduler: Opsjonell reseksjon ved kaverne/hemoptyse
• Småveisykdom: Inhalasjonslegemidler (LABA/LAMA/ICS), makrolider (azitromycin lavdose)
• MTX-pneumonitt: Stopp MTX, steroid, unngå gjeninnføring

Oppfølging

• HRCT + lungefunksjon hvert 6–12 mnd ved etablert ILD
• Symptomvurdering (K-BILD, SGRQ skjemaer)
• Multidisiplinært team (revmatolog, lungelege, radiolog, patolog) – «ILD-board»

Prognose

• RA-UIP: Prognose ligner idiopatisk lungfibrose (IPF) – median overlevelse 3–5 år fra diagnose, men stor variasjon
• RA-NSIP: Bedre prognose, ofte stabiliserer med behandling
• Tidlig diagnose og røykeopphør forbedrer utfall markant