Seronegativ revmatoid artritt: Diagnostikk og behandling uten RF

Hva er seronegativ revmatoid artritt?

En variant av revmatoid artritt (RA) der pasienten har typiske kliniske funn (symmetrisk ledsynovitt, morgenstivhet > 1 time, erosjoner), men blodprøven for revmatoid faktor (RF) er negativ. Ca. 20–30 % av RA-pasienter er seronegative ved debut. Noen konverterer til seropositivt senere (anti-CCP kan være positivt tidlig).

Patofysiologi

Samme autoimmune prosess som seropositiv RA: HLA-DR4/DR1 predisponering → T-celle aktivering → cytokin storm (TNF-α, IL-6, IL-1) → synoviell hyperplasi, pannus-dannelse → knokkel/brusk-erosjon. Forskjell: RF (IgM anti-IgG) mangler, men andre autoantibstoffer (anti-CCP, anti-CarP, anti-PAD4) kan være positive.

Klinisk bilde

• Insidiøs debut: Utsatt tretthet, lav feber, malais, vektap (prodromal fase).
• Deretter: Symmetrisk svullnad, smerte, varme i MCP/PIP-ledd (hender), MTP (føtter), kner, håndledd.
• Morgenstivhet > 1 time – skiller fra osteoartrose.
• Reumatoidnodler (sjeldnere enn seropositiv).
• Ekstraartikulære manifestasjoner: Skleritt, interstitiell lunge sykdom, vaskulitt, nevropati, Felty-syndrom (sjeldent).

Diagnostikk – utfordringer og verktøy

• Kliniske kriterier (ACR/EULAR 2010): Poengsystem basert på antall ledder, varighet, akuttfasereaktanter (CRP/SR), serologi (RF/anti-CCP). Seronegative kan likevel oppfylle kriteriene via klinikk + CRP/SR + anti-CCP.
• Anti-CCP (anti-citrullinated protein antibody): Spesifisitet > 95 % for RA. Positivt hos 50–60 % av seronegative RA. Sterkt prediktivt for erosiv sykdom.
• Bilder: Røntgen (hender/føtter) viser erosjoner sent. US/MR viser tidlig synovitt, benødem, erosjoner mye tidligere.
• Utelukkelse: Psoriatisk artritt, SLE, vaskulitt, infeksjonsutløst artritt, palindromisk revmatisme.

Behandling – samme prinsipper som seropositiv RA

1. Tidlig DMARD: Metotrexat (anker) – start så tidlig som mulig.
2. Kortison bridge: Prednisolon 5–15 mg/dag (tapres over uker) eller intraartikulære depott.
3. Mål: Remisjon (DAS28 < 2,6) eller lav sykdomsaktivitet. Tight control – juster behandling hvert 1–3 mnd.
4. Biologika/JAK-hæmmere ved utilstrekkelig respons på 2 konvensjonelle DMARDs (inkl. MTX). Samme indikasjoner som seropositiv RA.
5. Fysioterapi, ergoterapi, pasientopplæring, røykeslutt.

Prognose

Seronegativ RA har litt lavere risiko for alvorlig ekstraartikulær sykdom og revumatoidnodler, men lik risiko for leddødeleggelse og kardiovaskulær sykdom. Tidlig, aggressiv behandling gir best utfall.