Fraver av menstruasjon (amenoré): Årsaker fra graviditet til stress

Hva er amenoré?

Amenoré = fraver av menstruasjon. Deles i:

• Primær amenoré: Ingen menarke ved 15 år (eller 13 år uten sekundærkjønnskarakteristika).
• Sekundær amenoré: Fraver i > 3 måneder (tidligere jevne) eller > 6 måneder (tidligere uregelmessig) hos kvinne som har hatt menstruasjon.

Vanligste årsaker til sekundær amenoré

1. Graviditet: Hyppigst årsak i fertil alder. Alltid utelukkes først (urin/blod hCG).
2. Hormonell prevensjon: P-piller, minipiller, spiral (levonorgestrel), implatant, sprøyte (depot-medroksyprogesteron) → atrofi av endometrium / undertrykking av ovulasjon. Ofte «withdrawal bleeding» på placebouke, men kan være fravær (amenoré) – normalt og upåklagelig.
3. Stress (psykisk/fysisk): Hypotalamisk amenoré (FHA). HPA-akse aktivering → GnRH-undertrykking → lav FSH/LH → anovulasjon. Vanlig ved eksamen, jobbpress, traume, spiseforstyrrelser.
4. Vektendringer: Raskt vekttap (anoreksi, fedmekirurgi), lav BMI (< 18.5), lav kroppsfeitet. Eller fedme (insulinresistens → hyperandrogenemi → anovulasjon).
5. Overtrening: Energitilgjengelighet < 30 kcal/kg FFM/dag (RED-S). Vanlig ved utHoldelsesidrett, estetiske idretter.
6. Tyroideasykdom: Hypo- eller hypertyreose.
7. Hyperprolaktinemi: Prolaktinom, medikamenter (antipsykotika, antiemetika, SSRI), tyreoidea, njursvikt.
8. PCOS (polycystisk ovariesyndrom): Hyppigst endokrine årsak (oligo/amenoré + hyperandrogenemi + PCO-morfologi).
9. Prematur ovarial insuffisiens (POI): Menopausen før 40 år (autoimmun, genetisk, idiopatisk, kirurgi, kjemo/stråle).
10. Medikamenter: Antidepressiva, antipsykotika, kjemoterapi, opioid, glucocorticoider.
11. Perimenopause: Uregelmessige sykluser 40–50 år, til slutt amenoré > 12 mnd = menopause.

Årsaker til primær amenoré

• Kromososomavvik: Turner syndrom (45,X), androgeninsensitivitetssyndrom (46,XY), Müllerian agenesi (MRKH – uten livmor/skjede, normale eggstokker).
• Anatomiske: Imperforat hymen, transvers vaginaseptum, cerviksatresi (blødning skjer, men ikke ut → hematokolpos/hematometra).
• Hypotalamisk/hypofysær: Kallmann syndrom (anosmi + hypogonadotrop hypogonadisme), tumorer (kraniopharyngiom).
• Kronisk sykdom / undernæring / overtrening i puberteten.

Utredningsalgoritme (forenklet)

1. Uteslut graviditet (hCG).
2. TSH, Prolaktin, FSH, LH, Estradiol, Testosteron, SHBG, DHEAS, 17-OHP, Kortisol (ved mistanke).
3. Progestin-challenge (medroksyprogesteron 10 mg x 10 dager): Blødning = estrogenpositiv, intakt utløpsveier, anovulasjon. Ingen blødning = lav estrogen ELLER utløpsveiskade (Asherman) → estrogen/progestin challenge → ultralyd/hysteroskopi.
4. Ultralyd (ovarium, livmor, endometriumtykkelse).
5. Karyotypering ved mistanke om kromososomavvik.
6. MR hjernen ved hypogonadotrop hypogonadisme / hyperprolaktinemi.

Behandling

Retter seg etter årsak og fertilitetsønsker:

• Livsstil: Vektnormalisering, redusert trening, stressmestring, CBT ved spiseforstyrrelse.
• Hormonell: P-piller / HTT (hormonterapi) for ben-/hjertebeskyttelse ved hypoestrogenisme (POI, FHA).
• Ovulasjonsinduksjon (letrozol, klomifen, gonadotropiner) ved barnelønn.
• Kirurgi: Asherman (synekæer), anatomiske malformasjoner.
• Dopaminagonist (kabergolin) ved prolaktinom.

Viktig: Amenoré er et symptom, ikke en diagnose. Alltid utred årsak – også ved «akseptert» amenoré pga. prevensjon (sjekk at det er forventet effekt).