Bakre neseblødning (Epistaxis posterior): Akutt håndtering og behandling

Hva er en bakre neseblødning?

Bakre neseblødning (posterior epistaxis) er blødning fra den bakre delen av nesehulen, hovedsakelig fra *sphenopalatina arteria* (en gren av a. maxillaris), som er hovedforsyningen til nesehulen. Den utgjør ca. 5–10% av alle neseblødninger, men er alvorligere, vanskeligere å stille, og oftere hos eldre med hypertoni, aterosklerose og antikoagulasjon. Blodet renner bakover i nasofarynx → svelges eller hostes opp (hemoptyse-lignende).

Årsaker

Klinisk bilde

• Blødning fra *begge* neseborene (ofte), renner bakover i svelg.
• Pasienten hoster opp blod (kan misstolkes som hemoptyse).
• Ingen synlig blødningskilde ved anterior rhinoskopi (Kiesselbachs plexus ser rent ut).
• Tegn på hypovolemi ved stor/varig blødning: takykardi, hypotension, svimmelhet, synkope.

Akutt håndtering (ABCDE)

1. Stabilisering: IV-tilgang x 2, væske/blodprodukter ved hypovolemi, overvåking, syre, opphøyet hodeende.
2. Lokaliser blødning: Bakre rhinoskopi (fiberskopi) – gyldig standard for å *se* blødningspunktet (sphenopalatint foramen).
3. Første linje: Bakre nasalpakning (ballongkateter).
   • Egenutviklet (Foley-kateter 12–16 Fr, 30 mL ballong) eller kommersielle (Rapid Rhino Posterior, Epistat, Storz).
   • Teknikk: Lubrikert kateter inn langs gulv av nesehule → nasofarynx → puste opp ballong (5–10 mL salin) → trekke forsiktig fremover til ballong setter seg i koana → puste opp resten (totalt 15–30 mL). Anterior pakning (Merocel/Rapid Rhino Anterior) legges samtidig for å stabilisere.
   • Effekt: Trykk på sphenopalatina arteria mot koana/nasofarynx vegg.
4. Alternativ (hvis ballong feiler / ikke tilgjengelig): Gass-pakning (gauze med vaselin/antibioticakrem) plassert via munnen med ringinstrument / fiberskopi. Mer ubehagelig, høyere risiko for trykkskader, infeksjon.
5. Ved feilet pakning (blødning fortsetter / recidiv ved fjerning):
   • Endovaskulær embolering (IR): Gyldig standard for refraktær bakre epistaxis. Superselektiv kateterisering av a. maxillaris → a. sphenopalatina → embolisering med partikler (PVA, Embosphere) eller koiler. Teknisk suksess > 90%, recidiv ~10–15%.
   • Kirurgisk ligature: Endoskopisk ligatur / klippning av a. sphenopalatina (SPAL) – krever ENT-ekspertise. Alternativt a. maxillaris eksternt (Caldwell-Luc – foreldet).

Post-pakking / Post-embolering oppfølging

• Pakking stås 48–72 timer (ballong) eller 3–5 dager (gass).
• Antibiotikaprofylaxe (peroral penicillin / klinkdamycin) mot toksisk sjokksyndrom / sinusitt (omdiskutert, men anbefalt ved ballong > 48t).
• Smertestilling (paracetamol, unngå NSAID), antiemetika, hvile, unngå anstrengelse/varme.
• Overvåk vitale parametere, Hb, koagulasjon.
• Fjerning: Luftenes ballong → trekke kateter. Gass: Trekke tråd. Kontroller for recidiv.

Forebygging av recidiv

• Optimal blodtrykkskontroll.
• Gjennomgang av antikoagulasjon (pause / bridging / dosejustering – *kardiolog/nevrolog avgjør*).
• Nasal salinrensing, sesamolje/emollient kremer for å holde mukosa fuktig.
• Unngå nesepikking, kraftig neseblåsing, varme drikker/alkohol, tung løft i 1–2 uker.
• Kauterisering (bipolar / kjemisk – silver nitrat) av synlige kjerringkar *etter* at akutt blødning er stoppet og mukosa helet.

Når henvises til spesialist (ØNH)?

• Alle bakre neseblødninger (krever fiberskopi/pakking/embolering kompetanse).
• Recidiverende frontale neseblødninger uansett tiltak.
• Pasienter på antikoagulasjon med alvorlig/recidiv blødning.
• Mistanke om tumor (unilateralt, progressivt, blodig utflod, nevrologiske tegn).