Posterior tibial sene (PTTD): Symptomer, årsaker og rehabilitering
Hva er posterior tibial sene?
Posterior tibial sene (tibialis posterior tendon) løper bakknogbenet (medial malleolus) og fester seg primært på navikulærum (skutebenet), med forgreninger til andre tarsalben. Den er hovedstabilisatoren av fotens medialbue (longitudinalbue) og assisterer ved plantarfleksjon/inversjon. Dysfunksjon (PTTD) er den mest vanlige årsaken til oppvoksen tilkjøpt flatfot (adult acquired flatfoot).
Symptomer og stadier (Johnson & Strom klassifisering)
| Stadium | Klinisk bilde |
|---|---|
| I | Tendinose/tenosynovitt. Smerte/ømhet bak medial malleolus, ingen deformitet. Bue holdes ved hentetest. |
| II | Seneutelukkelse. Flexibel flatfot (bue faller ved belastning), «for mange tær-tegn» (avduksjon av forfot), svakt hentetest. |
| III | Fast flatfot. Artretrose i subtalar-/talonavikulærledd. Fast deformitet, smerte lateralt (sinus tarsi), ikke korrigert ved hentetest. |
| IV | Ankelledd involvert (valgus tilting av talus). Tibiotalar artrose. Kompleks rekonstruksjon nødvendig. |
Årsaker og risikofaktorer
- Overbelastning (løping, gåing, hopping) – spesielt ved økt treningvolum/plassering.
- Overvekt/feeding (økt belastning på bue).
- Biomekanikk: Overpronasjon, ligamentøs læthet, kort Achillessehne (ekvinus).
- Systemiske: Diabetes, revmatisk sykdom (RA), steroidbruk, hypertensjon.
- Traume: Direkte slag, distortionstraume.
- Alder: Hyppigst 40–60 år, kvinner > menn.
Diagnostikk
- Klinisk: Hentetest (enkeltbein heel rise), «too many toes sign», palpasjon sene, bevegelighet, nevrologisk status.
- Ultralyd (US): Førstelinje for sene – tykkelse, hypoekoicitet, riss, peritendinøst væske.
- MR: Ved usikkerhet, planlegging av kirurgi, utelukke annet (tarsal tunnel, artrose).
- Røntgen belastning (AP/lateral): Vurderer buehøyde, leddsspace, artrose (stadium III/IV).
Behandling
Konservativ (stadium I–II, ofte IIA):
- Aktivitetsmodifisering, avlasting (krokkestaver akutt).
- NSAID/paracetamol kort tid.
- Ortopedi: Medialbue-støtte (custom ortose/UCBL, Arizona brace, Richie brace). Kritisk for å avlaste sene og korrigere bue.
- Fysioterapi: Eksentrisk styrking av tibialis posterior, gastrocnemius/soleus strekking (ekvinus), intrinsiske fotmuskler, proprioception.
- ESWT (støtbølgeterapi) / PRP – begrenset evidens, kan forsøkes.
Kirurgisk (stadium IIB–IV, eller feilet konservativt 3–6 mnd):
- Stadium II: Tenosektomi + tuberositetsosteotomi (medialisering av calcaneus) ± FDL-overføring (flexor digitorum longus) som dynamisk bue-støtte.
- Stadium III: Triple artrodese (subtalar, talonavikulær, calcaneokuboid) ± lateral kolonne forlengelse.
- Stadium IV: Tibiotalar artrodese + ovennevnte.
Prognose
Tidlig diagnostikk og ortose + fysioterapi gir god prognose i stadium I–II. Kirurgi har høy suksessrate for smerte og funksjon, men krever lang rehabilitering (6–12 mnd). Livslang ortosebruk ofte nødvendig postop for å beskytte rekonstruksjon.