Malignt schwannom (MPNST): Symtommer, diagnostikk og behandling

Malignt perifer nervekjerteltumor (MPNST) er en sjelden, aggressiv bløtdelssarkom som oppstår fra Schwann-celler – cellene som produserer myeline hylser rundt perifer nerver. Selv om de fleste schwannomer er godartete (ca. 99 %), er den maligne varianten en alvorlig tilstand som krever tidlig diagnostikk og multimodal behandling.

Epidemiologi og risiko

• Incidens: ~0,001 % per år (1 per 100 000).
• Mest vanlig 20–50 år, jevn fordeling kjønn.
• 50 % oppstår hos pasienter med neurofibromatose type 1 (NF1) – en arvelig sykdom som predisponerer for nerveskulder.
• Strålebehandling tidlig i livet (for annen kreft) øker risiko (radiation-induced MPNST).
• Sporadiske tilfeller (uten NF1) har litt bedre prognose.

Lokalisering og symptomer

Vokser fra store nerver:

• Isjiassnerven (bekken/bekkenbein) – hyppigst
• Plexus brachialis (skulder/arm)
• Sakral plexus
• Kraniale nerver (akustisk nevrom = godartet, men kan bli malign)

Symptomer:

• Smerte (ofte nattlig, progressiv, strålende)
• Nevrologisk tap: svakhet, sensorisk tap, atrofi i innervasjonsområde
• Palperbar masse (ofte stor ved diagnostikk, >5 cm)
• Tinels tegn over svulsten

Diagnostikk

1. MR med kontrast (gullstandard): Viser utstrekning, nervopphav, invasjon i omgivende vev, perineural spredning. Typisk: heterogent forsterkningsmønster, necrose, «fascicular sign» (nervfibre går inn i svulsten).
2. CT thoraks/abdomen: Stadiebestemmelse (metastaser hyppigst i lunger).
3. PET-CT (FDG): Høy opptak (SUVmax ofte >5) skiller fra godartet schwannom/neurofibrom.
4. Biopsi (kjernenål / inkisjonsbiopsi): Nødvendig for histologisk bekreftelse FØR behandling. Utført av erfaren patolog/sarkomteam. Immunhistokjemi: S100 (ofte patchy positiv), SOX10, loss of H3K27me3 (nytt markør for MPNST), Ki-67 høy.

Stadiere (AJCC 8. utg.)

• Lokalisert (ingen metastaser) – stadie I–III avh. av størrelse/grad/dybde
• Metastisert (stadie IV) – lungemest typer

Grad (FNCLCC): Grad 2–3 (MPNST er per definisjon høygradig).

Behandling – multimodal, sentralisert

Kirurgi (kurativt intensjon):

• R0-reseksjon (mikroskopisk fri margin) er *eneste* kurative faktor.
• Ofte krever store reseksjoner (nervreseksjon, muskel, bein).
• Limb-sparing surgery standard; amputation kun ved stor infiltrasjon / neurovaskulær involvering / reseksvart recurrens.

Strålebehandling:

• Postoperativt (adjuvant) ved store (>5 cm), høy grad, positive marginer, NF1-assosiert.
• Preoperativt (neoadjuvant) kan downsize, øke R0-rate, redusere frite felter.
• Teknikk: IMRT/VMAT, 50–66 Gy.

Kjemoterapi:

• Ingen standard kurativ kjemoterapi.
• Doxorubisin + ifosfamid (AI-regimet) brukes palliativt / neoadjuvant ved store/resektionsvanskelige tumører – responsrate ~20–30 %.
• Nye studier: trabectedin, pazopanib, immunterapi (anti-PD1), tyrosinekinase-hemmere – fortsatt eksperimentelt.

Prognose og oppfølging

• 5-årsoverlevelse: 40–60 % (lokalisert), <20 % (metastisert).
• NF1-assosierte: dårligere prognose (tidligere debut, høyere grad, flere).
• Hovedprognostiske faktorer: R0-reseksjon, tumørstørrelse <5 cm, lav grad (men MPNST er høygradig), alder <50, sporadisk (ikke NF1).
• Oppfølging: MR lokalt + CT thoraks hver 3–6 mnd i 3 år, så årlig til 10 år. Sen recurrens/metastaser forekommer.

Konklusjon

MPNST er en sjelden, men alvorlig sarkom som krever behandling ved sarkomsenter med erfaring. Tidlig henvisning ved voksende, smertefull nerveskulder – spesielt hos NF1-pasienter – er avgjørende for å muliggjøre R0-reseksjon og best mulig overlevelse.