Hjerneaneurysme: Advarselstegn, diagnose og akutt håndtering

En hjerneaneurysme er en ballongaktig utbukning i en hjerneartær, forårsaket av svekkelse av veggvevet. De fleste er små, asymptomatiske og oppdages tilfeldig. Men hvis en revner (subaraknoidal blødning – SAH), er det en livstruende nødssituasjon med ~50 % dødelighet og høy risiko for varig skade hos overlevende. Tidlig gjenkjenning av advarselstegn kan redde liv.

Advarselstegn (sentinel symptoms) – før ruptur

• "Thunderclap headache" (tordenskyhodepine): Plutselig, ekstrem smerte ("verste hodepinen i livet"), toppintensitet innen sekunder–minutter. Kan forutgå ruptur med dager–uker (sentinel bleed – mikroblødning). Akutt lege ved plutselig verste hodepine.
• Øyesymptomer: Dobbelt syn (diplopi), ptose (senket øyelokk), pupillforkortelse/utvidelse, smerte bak øyet, fotofobi – fra kompresjon på kraniale nerver (ofte N. III ved PComA-aneurysme).
• Nevrologiske fokale tegn: Hemipares, afasi, ataksi, kramp – ved stor aneurysme som komprimerer hjernevev.
• Kognitive/psykiske endringer: Minneproblemer, konsentrasjonsvansker, personlighetsendring, apati – ved store aneurysmer i frontallappnærhet.

Symptomer ved ruptur (SAH) – akutt nødsituasjon

• Plutselig, ekstrem hodepine (thunderclap)
• Kvalme, oppkast
• Nakkestivhet (meningisme – men kan mangle initielt)
• Bevissthetstap, forvirring, anfall
• Fotofobi, øyesmerter

Ring 113 umiddelbart. Ikke gi noe å drikke/spise. Legg pasienten stille med hode litt høyt.

Risikofaktorer for ruptur

Diagnostikk

Faktor	Risikoøkning
Størrelse > 7 mm (spesielt > 10 mm)	Høy
Lokalisering: posterior sirkulasjon (basilar, vertebrale, PComA)	Høyere enn anterior sirkulasjon
Uregelmessig form (lobulert, "daughter sac")	Høy
Røyking	3–5× økt risiko
Hypertensjon (ukontrollert)	Økt veggspenning
Familiær disposition (≥ 2 førstekleds slektninger)	Screening anbefales (MRA/MRV)
Tidligere SAH	Mye høyere risiko for ny ruptur

Modality	Bruksområde	Sensitivitet / Spesifisitet
CT hjerne (uten kontrast)	Førstelinje ved akutt SAH-mistanke	Sens > 95 % innen 6 timer, faller til ~50 % etter 1 uke. Spes ~100 %.
CT-angiografi (CTA)	Deteksjon av aneurysme (størrelse, form, lok, hals)	Sens 95–99 % for > 3 mm. Raskt, tilgjengelig.
MR-angiografi (MRA) / TOF-MRA	Screening, oppfølging, gravide, kontrastallergi	Sens 90–95 % for > 3–4 mm. Ingen stråling/kontrast.
Digital subtraksjonsangiografi (DSA)	Guldet standard – presis geometri, hemodynamikk, planlegging av behandling	Invasiv (risiko ~0,5 % for stroke). Brukes pre-operativt / ved usikkerhet.
Lumbalpunktion	Ved negativ CT men sterk mistanke på SAH (xantokromi, bilirubin, RBC)	Utført ≥ 6–12 timer etter symptomdebut. Kritisk ved "sentinel headache".

Behandling av urupturet aneurysme (forebygging)

Beslutning basert på PHASES-score (Population, Hypertension, Age, Size, Earlier SAH, Site) + pasientpreferanser / livslengde / komorbiditet.

• Endovaskulær koiling (coiling): Kateter fra femoral/radial artær → platinkoiler fyller aneurysme → trombose. Mindre invasiv, raskere restitusjon. Risiko: resenkering (recanalisering) ~10–20 %, krever oppfølging (MRA/CTA).
• Mikrokirurgisk clipping: Kraniotomi, titaniumklipp over aneurysmehals. Varig utelukkelse, lavere resenkering. Mer invasiv, lengre rehab. Foretrukket ved: bred hals, kompleks geometri, unga pasienter, behov for dekompresjon.
• Flow-diverter (Pipeline, Surpass): Stent som omdirigerer blodstrøm fra aneurysme → trombose. For store, brede, fusiforme aneurysmer. Krever dualt antiplatelet.
• Observasjon: Små (< 5–7 mm), anterior sirkulasjon, lav risiko, eldre / komorbide pasienter. Årlig/2-årlig MRA/CTA. Aggressiv BT-kontroll, røykeslutt.

Behandling ved ruptur (SAH)

1. Akutt stabilisering: ABC, intubasjon ved GCS < 8, nimodipin 60 mg × 4 (forebygger vaskulær spasme), BT-kontroll (systolisk < 140–160), anfallsprofylaxe (levetiracetam), hukommelses-/væskebalanse.
2. Tidlig sikring (innen 24–72 timer): Coiling foretrukket (ISAT-studie: bedre utfall ved coiling vs. clipping ved SAH). DSA for planlegging.
3. Vaskulær spasme (dag 3–14): Overvåking med TCD (transkraniell Doppler), klinisk, CTA. Behandling: hypertensiv, hypervolæmisk, hemodilusjon (Triple-H) / endovaskulær ballongangioplasti / IA nimodipin/verapamil.
4. Hydrocephalus: EVD (ekstern ventrikulær drenering) → evt. VP-shunt.

Oppfølging

• Etter behandling: CTA/MRA 6 mnd, 18 mnd, så 3–5 årlig (avhenger av metode/funn).
• Livsstil: Røykeslutt (absolutt), BT-kontroll (< 130/80), unngå Valsalva-manøver (tyngre løft, forstoppelse), NSAID-begrensning.
• Familiescreening: MRA/MRV for førstekleds slektninger ved ≥ 2 berørte eller 1 berørt < 50 år.