Megaloblastær anemi (folat-/B12-mangel): årsaker, symptomer, diagnostikk og behandling

Hva er megaloblastær anemi?

Megaloblastær anemi er en makrocytær anemi (MCV > 100 fL) preget av forstyrret DNA-syntese i knokkelmargen, som fører til dannelse av store, immature, dysplastiske erythroblaster (megaloblastar). De to hovedårsakene er vitamin B12-mangel (kobalamin) og folatmangel (folsyre). Pernisiøs anemi er den autoimmunforme av B12-mangel (manglende intrinsisk faktor).

Patofysiologi

• B12 og folat er essensielle for thymidilatsyntese → DNA-replikasjon
• Mangel → ubalanse mellom DNA- og RNA-syntese → kjernematurering forsinkes relativt til cytoplasmamaturering → store celler med immature kjerner (megaloblastar)
• Ineffektiv erythropoese: intramedullær hemolyse (høy LDH, indirekte bilirubin, lav haptoglobin, lav retikulocyt)
• Alle cellinjer kan påvirkes: trombocytopeni, leukopeni (hypersegmenterte neutrofiler > 5 lober)

Årsaker til B12-mangel

• Pernisiøs anemi: autoimmun atrofi gastritt → anti-intrinsisk faktor antistoffer / anti-parietalcelle antistoffer → manglende IF → malabsorpsjon
• Kirurgi: total gastrektomi, ileumreseksjon, bariatrisk kirurgi (RYGB)
• Maldabsorpsjon: celiaki, Crohns (terminalt ileum), bakteriell overvekst (SIBO), parasit (Diphyllobothrium), pankreatitt (manglende proteaser for å frigjøre B12 fra R-binder)
• Kosthold: veganere uten supplementering, alkoholikere, eldre med dårlig innmat
• Medikamenter: metformin (reduserer ileal opptak), PPI/langtids H2-blokkere (reduserer syre → mindre B12-frigjøring fra mat), kolchisin, neomycin
• Arvelige: Transcobalamin II-mangel, Imerslund-Gräsbeck (kubilin/amnionless mutasjon)

Årsaker til folatmangel

• Kosthold: lavt inntak grønnsaker, frukt, lever; overkokting
• Økt behov: graviditet, amming, hemolytisk anemi, psoriasis, eksfoliativ dermatitt
• Maldabsorpsjon: celiaki, tropisk sprue, Crohns, korttarmssyndrom
• Medikamenter: metotreksat, trimetoprim, pyrimetamin, sulfasalazin, fenytoin, barbiturater, alkohol, oral kontraseptiv (tidligere generasjoner)
• Alkohol: reduserer absorpsjon, øker urinært tap, dårlig kosthold

Kliniske manifestasjoner

Generelle anemisymptomer	Spesifikke for B12-mangel	Spesifikke for folatmangel
Tretthet, svakhet, blekhet, hjertespenn, kortpustethet, hodepine, svimmelhet, kald utvekster	Nevrologiske: perifer nevropati (nummenhet, kribling, tap av vibrationsans/posisjonsans), gangsvikt, spastisitet, demenslignende symt., depresjon, psyko, optikusnevropati, urin/fekal inkontinens	Glositt (smertefull, blank tung), diaré, depressjon, nevrologiske symt. sjeldnere/ mindre alvorlige

Diagnostikk

1. Blodstatus: Hb lavt, MCV > 100 (ofte 110–130), hypersegmenterte neutrofiler, lav retikulocyt
2. Serum B12: < 150 pmol/L = mangel; 150–250 = grensezone (se MMA)
3. Serum folat / erythrocytært folat: lavt (erytrocytt folat reflekterer langtidstatus)
4. Metylmalonsyre (MMA) og homocystein: begge forhøyede ved B12-mangel; kun homocystein forhøyet ved folatmangel. MMA er mest sensitivt/spesifikt for B12.
5. Intrinsisk faktor antistoffer / parietalcelle antistoffer: bekrefter pernisiøs anemi
6. Schilling-test (historisk): erstattet av MMA/IF-antikropp
7. Benmargbiopsi (sjelden nødvendig): megaloblastær erythropoese, jernmangel kan sameksistere (dimsyntetisk anemi)

Behandling

B12-mangel

• Parenteral (standard): Hydroksokobalamin 1 mg i.m.: daglig 1 uke → ukentlig 4 uker → månedlig livslang (ved pernisiøs anemi/irreversibel malabsorpsjon)
• Oralt (høy dose): 1–2 mg cyanokobalamin daglig – effektivt ved passiv diffusjon (1–2 % absorberes uten IF). Kan brukes ved lett mangel/motvilje mot sprøyte.
• Nasal gel/spray: alternativ
• Korrigere underlying årsak (celiaki, SIBO, medikamenter)
• Jernsubstitusjon ved sameksisterende jernmangel (ofte etter B12-repletjon)

Folatmangel

• Folsyre 1–5 mg daglig peroral (vanligvis 5 mg) i 1–4 mnd til normalisering
• Ved maldabsorpsjon: livslang substitusjon
• Viktig: Aldri behandle B12-mangel med folat alene – nevrologisk skade kan forverres/blirre irreversibel!

Graviditet

• Folat 400–800 µg daglig fra planlegging av graviditet til uke 12 (nevrorørsdefekter)
• B12: veganere må substitueres

Overvåking og prognose

• Retikulocytose dag 3–5, topp dag 7–10 – bekreftelse på respons
• Hb normaliserer 4–8 uker
• MCV normaliserer sakte (3–6 mnd)
• Nevrologiske symt. ved B12-mangel: delvis reversibel ved tidlig behandling (< 6 mnd), ofte irreversibel ved lenge varighet
• Livslang B12 ved pernisiøs anemi/malabsorpsjon
• Kreftøkt risiko: pernisiøs anemi → økt risiko magekreft (kontrollgastroskopi)