Livmorprolaps (droppet livmor): Årsaker, grader, symptomer og behandlingsvalg

Livmorprolaps (uterovaginal prolaps) betyr at livmoren sænker seg nedover i skjeden p.g.a. svekkede støtteapparater (bekkenbunnmuskulatur, faser, ligamenter). Ofte i kombinasjon med cystocele (blære), rektocele (enderarm) og/eller skjeden topp prolaps (efter hysterektomi).

Årsaker og risikofaktorer

• Fødsel (vaginal, spesielt instrumentell, stor barn, lang pressefase) – skade på levator ani, pudendusnerv, faser.
• Flere fødseler (paritet).
• Menopause / lavt østrogen → kollagenendring, atrofi, svakere bindevev.
• Kronisk økt intraabdominnalt trykk: hoste (KOLS, astma), forstoppelse, tungt løft, fedme.
• Bindevevssykdommer (Ehlers-Danlos, Marfan).
• Tidligere bekkenkirurgi (hysterektomi øker risiko for skjeden topp prolaps).
• Etnisitet (hyppigere hos hvite kvinner enn afrikanske/asiatiske).
• Hereditet.

Gradering (POP-Q system – standard i dag)

• Stadium 0: Ingen prolaps.
• Stadium I: Mest distal del av prolaps > 1 cm over hymen (innenfor skjeden).
• Stadium II: Mest distal del ≤ 1 cm fra hymen (innenfor eller nettopp ved introitus).
• Stadium III: Mest distal del > 1 cm utenfor hymen (men ikke total eversjon).
• Stadium IV: Total eversjon (cervix/skjeden topp helt utenfor).

Gammel grading (1.–3. grad) brukes fortsatt i clinic, men POP-Q er mer presist.

Symptomer

• Følelse av «bulk» / fremmedlegeme i skjeden (ofte verre ved kvelden/etter belastning).
• Blæreforstyrrelser: Ufullstendig tømming, hyppighet, nødt, stressinkontinens, urinretensjon.
• Tarmforstyrrelser: Obstipasjon, inkomplett tømming, fekal inkontinens, behov for digital hjelp (splinering).
• Smerte / dyspareuni (smerte ved samleie).
• Ryggsmerter, bekkenpress.
• Blødning / ulserasjon fra prolapserte vegger (kontaktblødning).

Mange kvinner med stadium I–II er asymptomatiske.

Behandling – individuell basert på symptomer, grad, alder, fertilitetsønsker

1. Observasjon / livsstil: Asymptomatisk / milde symptomer. Vektreduksjon, unngå tungt løft/press, behandle forstoppelse/hoste, topp trening.
2. Bekkenbunntrening (PFMT): Førstevalg ved symptomatisk prolaps stadium I–II. Lært av fysioterapeut med spesialkompetanse. Dokumentert effekt på symptomer og forhindrer progresjon.
3. Vaginalt pessar: Silikonring/kube/skål som støtter livmor/skjeden. Mange former/størrelser. Godt alternativ ved kontraindikasjon til kirurgi, ventelist, graviditetsønsker. Krever jevnlig kontroll/bytte (3–6 mnd). Kan forårsake utflød, erosjoner, smerte.
4. Lokalt østrogen (estriol kremer/ring/tabletter): Forbedrer vævkvalitet, smerte, blære/tarmfunksjon, pessartoleranse. Anbefales peri/postmenopausalt.
5. Kirurgi (definitiv behandling):
   • *Native tissue repair:* Kolporrafi (anterior/posterior), sakrospinal ligamentfiksjon (uterosakralt / sakrospinalt), uterosakral ligament suspension, sakrohysteropeksi (mesh),Manchester-operasjon (amputasjon av cervix + suspension).
   • *Mesh (transvaginalt / abdominalt / laparoskopisk / robot):* Transvaginalt mesh for anterior kompartiment er **forbudt/utgått** i mange land (FDA, Norge) p.g.a. høye komplikasjoner (erosjon, smerte, dyspareuni). Abdominalt/laparoskopisk sakrokolpopeksi (mesh) er gullstandard for apikal prolaps (skjeden topp / livmor) – lav komplikrasjon, god holdbarhet.
   • *Obliterativ (kolpokleise / kolpektomi):* Lukker skjeden. Kun for kvinner som ikke ønsker vaginal funksjon (eldre, multimorbide). Meget høy kurerate, lav morbiditet.
6. Hysterektomi: Ikke alltid nødvendig ved prolapskirurgi. Uterusbevarende prosedyrer (sakrohysteropeksi, hysteropeksi) gir like gode resultater med færre komplikasjoner og bevarer fertilitet/menstruasjon (hvis ovarier beholdes).

Tverrfaglig vurdering (gynækolog, uroterapeut, anæstetist) og pasients involvering i valg er nøkkelen til god tilfredshet og lav recidivrate (~10–30 % ved native repair, < 5–10 % ved mesh sakrokolpopeksi).