Serotonergt syndrom: Livstruende legemiddelinteraksjon – symptom, årsak og behandling

Serotonergt syndrom (serotonin syndrom) er en potensielt livstruende tilstand forårsaket av overstimulering av 5-HT1A og 5-HT2A reseptorer p.g.a. for mye serotonin i sentralt og perifer nervsystem. Det oppstår ved kombinasjon av serotonerge legemidler, overdos eller raske doseskaleringer.

Klassisk triade (Hunter-kriterier)

1. Neuromuskulær hyperaktivitet: Klonus (spontan, utløst, okulær), hyperrefleksi, myoklonus, stivhet, tremor.
2. Autonom ustabilitet: Feber (ofte > 38,5 °C, kan nå > 41 °C), takykardi, labil blodtrykk, svetting, feber, diaré, midriase.
3. Endret bevissthet/mental status: Agitasjon, forvirring, hypomani, koma.

Diagnose stelles klinisk (Hunter-kriterier sensitivitet 84 %, spesifisitet 97 %). Ingen labtest bekrefter.

Vanlige utløsende legemiddelkombinasjoner

• SSRI/SNRI + MAO-hammer (inkl. linezolid, methylenblå) – *farlig, krever washout 2–5 uker*.
• SSRI/SNRI + triptaner (sumatriptan mv.) – lav risiko, men beskrevet.
• SSRI/SNRI + tramadol, tapentadol, meperidin, fentanyl, metadon, dextrometorpan.
• SSRI/SNRI + litium.
• SSRI/SNRI + Johanneskurt (Hypericum perforatum).
• MAOI + tyraminrik mat (hypertensiv krise, ikke serotoninergt syndrom).
• Flere antidepressiva samtidig (SSRI + TCA, SSRI + SNRI).
• Illegale stoffer: MDMA (ecstasy), amfetamin, kokain, LSD.

Alvorlighetsgrad

• Mild: Tremor, hyperrefleksi, lett feber, diaré – stopper utsettende legemiddel → raske bedring.
• Moderat: Markert hyperrefleksi/klonus, feber 38,5–40 °C, agitasjon, takykardi, hypertensjon, diaré – innleggelse, supportive care, evt. 5-HT2A antagonist (cyproheptadin).
• Alvorlig (livstruende): Feber > 41 °C, rigiditet, hypertoni, rhabdomyolyse, DIC, akutt nyresvikt, metabolsk acidose, hjertestans, koma – intensivbehandling: intubasjon, paralyse, ekstern kjøling, cyproheptadin (NG), evt. klorpromazin (IV, forsiktig p.g.a. hypotensjon), Avoidance of serotonergic drugs.

Behandling

1. **Umiddelig avsetting av alle serotonerge legemidler.**
2. Supportiv: Væskebalanse, temperaturkontroll, hemodynamisk overvåking, korreksjon av elektrolytter.
3. Benzodiazepiner (diazepam, lorazepam) mot agitasjon, myoklonus, convulsjoner.
4. 5-HT2A antagonist: **Cyproheptadin** 12 mg første dose (NG), så 2 mg/time til symptomer avtar (maks 32 mg/24t). Ingen IV-formulering.
5. Unngå fysiske bindingsmidler (øker rigiditet/rhabdomyolyse).
6. Ved alvorlig tilstand: Intensiv, paralyse (vecuronium/cisatrakurium), ekstern kjøling, CRRT ved nyresvikt.

Forebygging: Legemiddelgjennomgang ved alle reseptutskrivinger, pasientopplæring, unngå farlige kombinasjoner, washout-perioder ved skifte (SSRI → MAOI: 5 uker; fluoksetin 5–6 uker p.g.a. lang halveringstid av metabolitt).