Graves sykdom: Autoimmun hypertyreose med øyensymptomer
Graves sykdom (Basedows sykdom) er den vanligste årsaken til hypertyreose (overaktiv skjoldbruskkjertel) – ca. 70–80 % av tilfeller. Det er en autoimmun lidelse hvor antistoffer (TRAb – TSH-receptor antistoffer) stimulerer TSH-reseptoren → uregulert produksjon av T3/T4. Rammer kvinner 5–10 ganger oftere enn menn, ofte 20–50 år.
Klinisk bilde – den klassiske triaden (Merseburg triaden)
- Hypertyreose: Vekttap (spis mer), tapperhet, hjertebank, varmeintoleranse, svette, diaré, tremor, muskelsvakhet, menstruasjonsforstyrrelser, angst, søvnforstyrrelser.
- Gitre (struma): Diffus, bløtt, pulserende (bruit), symmerisk forstørrelse. Ikke smertefull.
- Oftalmopati (Graves oftalmopati / endokrin eksopthalmus): 25–50 % får øyensymptomer. Proptose (utstående øyne), periorbittødem, dobbeltbilde (diplopi), tørre øyne, lysfølsomhet, rødhet. Alvorlig: keratopati, optisk nevropati → synstap. Røyker øker risiko alvorlig oftalmopati 7–8 ganger.
*Merk: Dermopati (pretibial myksedem – voksaktig, oransje-hud på skinneben) forekommer ved 1–4 %, ofte ved alvorlig oftalmopati.
Diagnostikk
- Blodprøver: TSH < 0,01 mIE/L (underlagt), fT3 og fT4 forhøyet. TRAb (TSH-receptor antistoffer) > 1,75 IE/L (eller lab-spesifikk cut-off) – *patognomonisk*. Anti-TPO/Tg ofte positive (autoimmun tyreoiditt koeksisterer).
- Skjoldbruskkjertel-ultralyd: Diffus hypoekkogenitet, økt vaskularitet (»thyroid inferno«). Utelukker toxisk adenom/multinodøs gitre.
- Scintigrafi (Tc-99m/I-123): Difføst økt opptak (valgfri, hvis usikker etiologi).
- Øyeundersøkelse: Exoftalmometri (Hertel), OCT, synsfelt, fargevisjon – baseline for oppfølging.
Behandling – tre pilære
| Modalitet | Indikasjon / valg | Fordeler | Ulemper |
|---|---|---|---|
| Antityreoidea legemidler (ATD) Thiamazol (Methimazol) / Karbimazol / Propyltiouracil (PTU) | Førstevalg ved lett/moderat, unge, gravide (PTU 1. tri, så thiamazol), ventetid til RAI/kirurgi. | Ikke-invasivt, reversibelt, lav kostnad. Remisjon 40–50 % etter 12–18 mnd. | Bivirkninger: agranulocytose (0,1–0,5 %, akutt feber/sår hals → stopp), hepatotoksisitet (PTU > thiamazol), utslett, artralgi. Residiv 40–60 % ved avslutting. |
| Radioaktivt jod (RAI, I-131) | Definitiv behandling. Anbefales ved > 40 år, stor gitre, noduser, kardiovaskulær sykdom, graviditetsønske > 6–12 mnd frem i tid. | Enkeltdose, utvendig, høy kurerate (> 90 %), unngår anesteesi/kirurgi. | Livslang hypertyreose (100 % innen 10–20 år) → levothyroxin substitusjon. Kan forverre oftalmopati (profilakse med prednisolon ved risiko). Kontraindikert graviditet/amming. |
| Kirurgi (total/near-total tyroidektomi) | Stor gitre med kompresjon, mistanke om kreft, ung graviditetskvinn (raske barn), patientvilje, feilet ATD/RAI. | Rask kur, unngår stråling, lavt residivrisiko. Mulighet for samtidig paratyroidektomi/autotransplantasjon. | Generell anesteesi, risiko for rekkenerveparese (1–2 % permanent), hypoparatyreoidisme (midlertidig 10–30 %, permanent 1–3 %), ar. Krever erfaren kirurg (høy volum). |
Behandling av oftalmopati
- Aktivitet (CAS ≥ 3/7): IV metylprednisolon (kumulativ 4,5–8 g) – bedre effekt/færre bivirkninger enn oral. Alternativ: teprotumumab (IGF-1R antagonist – ny, dyr, god effekt).
- Inaktiv/fibrotisk fase: Orbitadekompresjon (kirurgi), muskelreposisjon (diplopi), øyelokkirurgi (proptose).
- Symptomatisk: Kunstige tårer, øyegel natt, solbriller, høyet sengende, røykeslutt (kritisk!), selenium 200 µg/dag (kan redusere progresjon).
Graviditet og amming
- PTU 1. trimester (lavere risiko for fosterfeil enn thiamazol – apalsi/aplasi koanal atresi). Bytt til thiamazol fra uke 16 pga. hepatotoksisitet.
- Mål: laveste effektive dose, fT4 i øvre referanse / lett forhøyet for å unngå foster-hypotyreose.
- RAI *absolutt kontraindikert*.
- Amming: Thiamazol < 20 mg/dag og propranolol anses trygt (lav overgang til melk).
Oppfølging
Livslang – uavhengig av behandlingsmodus. Ved ATD: TSH/fT4/TRAb hver 4–8 uker under titrering, så 3–6 mnd. Ved RAI/kirurgi: TSH/fT4 6–8 uker, så 6–12 mnd, så årlig. TRAb normalisering predikerer remisjon etter ATD. Øyekontroll hvert 3–6 mnd ved aktiv oftalmopati.
Graves sykdom er behandelbar. Valg av metode bør individualiseres etter alder, alvorlighetsgrad, øyensymptomer, graviditetsplaner og pasientpreferanse – i samarbeid med endokrinolog og øyelege.