Sentral hypotyreose: Sjeldnen form for skjoldbruskundervirksomhet

Sentral hypotyreose (hypofysær/hypothalamisk) er en sjeldnen form for skjoldbruskundervirksomhet der feilen ligger i hypofysen (sekundær) eller hypothalamus (tertiær), ikke i skjoldbruskkjertelen selv (primær). Den utgjør < 1 % av hypotyreose-tilfeller.

Fysiologi: HPT-aksen

1. Hypothalamus utskiller TRH (thyrotropin-releasing hormone).
2. TRH stimulerer hypofyse foreavdeling → utskiller TSH (thyroid-stimulating hormone).
3. TSH stimulerer skjoldbruskkjertelen → produserer T4 (thyroxin) og T3 (triiodthyronin).
4. T3/T4 gir negativ tilbakemelding på hypofyse og hypothalamus.

Ved sentral hypotyreose: Feil i trinn 1 eller 2 → lav/normal TSH + lav T3/T4. TSH er ofte «inappropriately normal/low» (ikke hevet som ved primær).

Årsaker

• Hypofysær (sekundær): Hypofyseadenom (ikke-funksjonelle, prolaktinom), kirurgi/bestrailing i sella-regionen, hypofysitt (autoimmun, IgG4-relatert, post-partum – Sheehan syndrom), apopleksi (blødning i adenom), infiltrative sykdommer (sarkoide, hemokromatose, histiocytose, metastaser), trauma, vaskulær (anevrisme, trombose).
• Hypothalamisk (tertiær): Tumor (kraniofaryngiom, glioma, hamartom), trauma, bestrailing, infiltrativ, genetiske syndromer (Kallmann, Prader-Willi).
• Medikamenter: Dopaminagonister, opioider, glucocorticoider, tyrosinekinasehemmere (sunitinib), immune checkpoint inhibittorer (ipilimumab – hypofysitt).

Klinisk bilde

Symptomer som primær hypotyreose: tretthet, kølesensitivitet, vektokning, forstoppelse, tørr hår/hud, hårtap, muskelstivhet/smerter, depresjon, hukommelsesvansker, bradykardi, periorbital ødem, menorrhagi. Skillelinje: Ofte samtidige andre hypofyseaksje-mangler (ACTH → kortisolmangel livstruende, LH/FSH → hypogonadisme, GH → vekst/komposisjon, ADH → diabetes insipidus). Ingen bórop (TSH driver ikke skjoldbruskkjertelvekst).

Diagnostikk

1. Blod: TSH (lav/normal), fT4 (lav), fT3 (lav/normal). Avgjørene: Lav fT4 + ikke-hevet TSH.
2. Andre hypofysehormoner: Kortisol (08:00), ACTH, IGF-1, LH, FSH, testosteron/østradiol, prolaktin (ofte lav/normal, ikke hevet ved stalk-effekt).
3. Bilde: MR hjerne med kontrast (fokus sella/hypofyse/stalk/hypothalamus) – goldstandard. CT hvis MR kontraindikert.
4. Dynamisk testing (TRH-stimasjon, insulin-toleranse, GHRH/arginin) – ved usikkerhet, forskningsmessig.

Behandling

• Levotyroksin (T4) substitusjon: Livslang. Dose: 1,6 µg/kg/dag (typisk 100–150 µg). Justeres etter fT4 (mål i øvre referanseintervall) og symptomer. TSH er ikke brukbar for overvåking (vil være lav/normal).
• Kortisol først! Hvis mistanke på samtidig ACTH-mangel (sekundær hypokortisolisme): Start hydrokortison FØR levotyroksin. Levotyroksin øker kortisolmetabolisme → kan utløse addisonsk krisе.
• Behandling av underliggende årsak: Kirurgi (adenom), stråling, medisinnedsättning.
• Oppfølging: Endokrinolog. Årlig MR ved resttumor. Overvåkning av andre akser.

Svangerskap

Krever nøyaktig T4-justering (mål fT4, ikke TSH). Doseøkning ~ 25–50 % umiddelbart ved positiv test. Manglende substitusjon → fosterskade (nevroulikhet, lav vekst, abort).