Høyre grenblokk: Årsaker, diagnostikk og klinisk betydning

Hva er høyre grenblokk (RBBB)?

Høyre grenblokk er en forsinkelse eller blokkering i den elektriske impulsen som skal aktivere høyre ventrikel. Normalt reiser impulsen fra SA-node → AV-node → His-bunt → høyre og venstre gren → Purkinje-fibre → synkron ventrikulær kontraksjon. Ved RBBB aktiveres høyre ventrikel sent (via muskel-celle-til-celle spredning fra venstre ventrikel), noe som gir karakteristiske EKG-endringer.

EKG-kriterier for RBBB (fullstendig)

• QRS-varighet ≥ 120 ms (3 små ruter)
• RSR'-mønster (M-form) i V1-V2 ("bunny ears")
• Bred, dyp S-bølge i I, aVL, V5-V6
• T-bølge invertert i V1-V3 (diskordant med QRS)

Ufullstendig RBBB: QRS 110-119 ms med RSR'-mønster.

Årsaker – klassifisert etter varighet

Midlertidige (reversible) årsaker

• Akutt hjerteinfarkt (STEMI): Isokemi i septalområde/His-bunt område. Kan normalisere ved reperfusjon.
• Akutt lungeemboli: Økt rett ventrikulært ettertrykk → strekk av høyre gren. Ofte midlertidig.
• Myokarditt: Betennelse påvirker ledningssystemet
• Høyt blodtrykk / hypertensjon: Hypertrofi → fibrose i ledningssystemet (potensielt reversibelt ved god BP-kontroll)
• Elektrolyttforstyrrelser: Hyperkalemi, hypokalemi
• Medikamenter: Beta-blokkere, kalciumantagonister, digitalis, antiarytmika (Klasse I, III)
• Postoperativt: Etter hjertekirurgi (transient)

Permanente (faste) årsaker

• Medfødt hjertefeil: ASD (atriumseptumdefekt) – klassisk årsak hos barn/unge. Operativ reparasjon kan *gi* RBBB.
• Kronisk hjerte-sykdom: Ischemisk hjertesykdom, kardiomyopati, hypertensivt hjerte
• Degenerativt: Aldersrelatert fibrose i ledningssystemet (Lenegre/Lev disease)
• Post-kirurgisk: Etter VSD-lukking, klaffkirurgi, ablasjon (AV-nodal, His-bunt)
• Infiltrative sykdommer: Sarkoidos, amyloidose, hemokromatose

Klinisk betydning

Situasjon	Betydning
Nyoppdaget RBBB ved akutt brystsmerte	Kan maskere ST-hevning i V1-V3 → vurdere post. infarkt. Sgarbossa-kriterier (modifiserte) brukes.
Isolert RBBB hos asymptomatisk person	Ofte godart, god prognose. Ingen rutinemessig ekko/stress-test nødvendig.
RBBB + symptomer (dyspné, synkope)	Utredning for lungesyke, pulmonell hypertensjon, hjerte-sykdom
RBBB + venstre grenblokk (bifascikulær blokk)	Risiko for total AV-blokk (3. grad). Vurdere pacesemaker.
RBBB + 1. grad AV-blokk (trifascikulær blokk)	Høy risiko for høyregradig AV-blokk. Pacesemaker indikert ved symptomer.

Diagnostisk tilnærming

1. 12-avderings EKG (bekrefte RBBB, sjekke for akutt isokemi)
2. Anamnese: symptomer, medikamenter, tidligere hjerteinfarkt, lungeemboli
3. Blodprøver: Troponin (ved akutt), BNP/NT-proBNP, elektrolytter, tyroidea, D-dimer (ved mistanke om LE)
4. Ekko: Ventrikelfunksjon, valv, pulmonell trykk, septum
5. Stress-EKG / MSKCT / Koronarangiografi ved mistanke om IHD
6. Holter-EKG ved synkope/presynkope

Behandling

• Ingen spesifikk behandling av RBBB i seg selv
• Behandle underliggende årsak (HT, lungeemboli, medikamentjustering, revaskularisering)
• Pacesemaker: Ved symptomatisk bradykardi, høyregradig AV-blokk, bifascikulær blokk med synkope
• ICD: Ved reduksert EF (<35%) + NYHA II-III + RBBB (CRT-D vurderes – men RBBB reduserer CRT-respons)

Spesiell situasjon: RBBB hos barn

Ofte medfødt (ASD, VSD-reparasjon). God prognose ved isolert RBBB uten strukturell hjertefeil. Årlig EKG-oppfølging anbefales.