Bakre neseblødning (posterior epistaksis): Årsaker, diagnostikk og behandling

Bakre neseblødning utgjør ca. 5–10% av alle neseblødninger (epistaksis), men står for en uforholdsmessig stor andel av alvorlige, recidiverende, og akuttmottakskrevende tilfeller. I motsetning til fremre neseblødning (Kiesselbachs plexus / Little's område – 90%), stammer bakre blødning fra sphenopalatinarterien (SPA) og dens grener i posteriore nesehule. Den er ofte mer voluminekst, vanskeligere å stille, og krever hyppigere spesialisthåndtering.

Årsaker

Lokal	Systemisk
Traume (nesepikking, ansiktstraume, nasalt blåsing)	Hypertensjon (hyppigst systemisk faktor)
Infeksjon (sinusitt, rhinitt)	Koagulopati (hemofili, von Willebrand, levercirrose, trombocytopeni, DIC)
Allergi (rhinitis)	Antikoagulasjon/antiplatelet (warfarin, DOAK, aspirin, klopidogrel, tikagrelor)
Deviasjon septum, spur, perforasjon	Hematologisk malignitet (leukemi, lymfom, multipelt myelom)
Tumorer (benigne: juvénil angiofibrom, malignante: SCC, akkarynoid, melanoma)	Nyrerfikt (uremi platelet dysfunction)
Kirurgi (septoplastikk, FESS, turbinektomi)	Vitamin K/C-mangel
Tørt klima, høyde	Hereditær hemorrhagisk teleangiektasi (HHT / Osler-Weber-Rendu)

Klinisk vurdering og diagnostikk

1. ABCDE: Luftvei, Pusting, Sirkulasjon (blødingstempo, hemodynamikk), Bevissthet, Eksponering.
2. Anamnese: Varighet, mengde (skål, kompress, sykepleierestimat), side, utløser, medikamenter, sykdommer, hereditet, tidligere episoder.
3. Undersøkelse: Forside: rhinoskopi / nasendoskopi – identifiser blødningspunkt (Kiesselbach vs. posterior). Bakre blødning: ofte ingen synlig kilde anteriorly, blødning ser nedover flyndre/hals, kan være bilateral.
4. Lab: Hb, trombocyter, INR/APTT, fibrinogen, typing/kryssmatch (hvis transfusjon aktuelt), nyr/lever, CRP.
5. Bilde (ved mistanke om tumor/traume): CT sinus/ansikt, MR.

Behandling – trinnvis eskalerende

1. Førstehjelp / akutt (alle kan starte)

• Sitte oppreist, bøy forover (unngå svelging av blod), kylle nakke/pande (vaskulær kontraksjon).
• Trykk på myke delen av nesen (ikke benet) i 10–15 min kontinuerlig. Is på nakke/pande.
• Topikal vasokonstriktor (oksymetazolin/xylometazolin spray) på bomullspinne → inn i nesen + trykk.
• Traneksamsyre (TXA) topikalt (bompull dusjet i TXA 100 mg/ml) eller peroralt (1 g x 3–4) – reduserer blødning, evidensbasert.

2. Anterior pakning (hvis fremre kilde funnet eller usikker)

• Merocel, Rapid Rhino, bismutt-ijodoform-paraffin-paste (BIPP) gauze. Blir 24–48t.

3. Posterior pakning (ved bekreftet/antatt posterior blødning)

• Dobbeltballongkateter (Epistat®, Rapid Rhino® Posterior, Storz): Innført per nase, fremre ballong oppblåses i vestibulum (ankring), bakre ballong oppblåses i nasofarynx (komprimerer SPA-region). Trykk overvåkes. Vanskeligst for pasient (smerte, kvalme, pustevansker) – sedasjon/analgesi ofte nødvendig. Blir 48–72t.
• Foley-kateter (12–14 Fr) improvisert: To ballonger (distal 10 ml i nasofarynx, proximal 5 ml i vestibulum). Billig, tilgjengelig.
• Klassisk gaze-pakning (Bellocq): Gaze knutet om kateter, trekkes inn via nesebor, ut munn, festes. Teknisk krevende, ubehagelig. Sjelden brukt i dag.

4. Endoskopisk kauterisasjon / ligatur (ved mislykket pakning eller recidiv)

• Identifiser SPA / arterielle grener under endoskopi → bipolær kauterisasjon / klipp / sutur.
• Succesrate 85–95%. Kan gjøres i lokalbedøvelse + sedasjon eller fullnarkose.

5. Embolisering (intervensjonell radiologi)

• Selektiv kateterisering av ekstern karotis → maksillær artère → SPA → embolisering med partikler/koiler. Succes 85–90%. Ved refraktær blødning, koagulopati, eller når anestesi/kirurgi er høyrisk.

6. Kirurgisk ligatur (ekstern tilgang)

• Ligatur av ekstern karotis / maksillær artère / SPA via sublabial eller bikoronær insisjon. Siste utvei.

Oppfølging

• Antibiotikaprofylakse (penicillin/klindamycin) ved posterior pakning > 24t (sinusitt-profylakse).
• Salinrinsing, nasolje, unngå tungt løft/blåsing/straining.
• Blodtrykkskontroll, justering av antikoagulasjon (balanse tromboserisiko vs. blødning).
• HNO-kontroll 1–2 uker etter – endoskopi for å vurdere heleling, granulom, recidiv.

Bakre neseblødning krever respekt, systematisk eskalerende behandling, og lav terskel for å involvere HNO-spesialist / intervensjonell radiolog. Tidlig riktig håndtering forhindrer komplikasjoner (aspirasjon, airway-obstruksjon, anemi, hypoxi, død).