Blødning etter mandleoperasjon: Når det er alvorlig

Blødning etter tonektektomi (mandleoperasjon) er en vanlig komplikasjon, men post-tonektektomi blødning (post-tonsillectomy hemorrhage - PTH) kan være livstruende. Skille mellom harmløs og alvorlig blødning er avgjørende.

Epidemiologi og tidspunkt

• Primær blødning: < 24 timer postoperativt (ofre i vakkerom/poliklinikk). Ofte fra arteriel kilde. Krever ofte reoperasjon.
• Sekundær blødning: 24 timer – 2–3 uker (typisk dag 5–10). Ofte fra venøs/granulasjonsvev, infeksjon, for tidig av av skorpe. Hyppighet: 2–5 % (barn), 5–10 % (voksne).
• Alvorlig blødning (PTH som krever intervensjon): ~ 1–2 % av alle. Dødelighet: 1:15 000–1:40 000 (ofre pga. aspirasjon/sjokk).

Klassifisering (Van der Meulen / annen)

• Type I: Selvstansende, ingen intervensjon.
• Type II: Krever legebesøk/behandling (kauterisering, tamponade) men ikke fullnarkose.
• Type III: Krever fullnarkose for kontroll (eksplorasjon, ligatur, kauterisering).
• Type IV: Livstruende (sjokk, aspirasjon, intubasjonsvansker).

Risikofaktorer

• Alder: Voksne > barn (større karler, mer fibrose).
• Teknikk: «Kald» (koblere/blunt disseksjon) vs. «varm» (diatermi, coblation, harmonic) – varm gir mindre peroperativt blødning, men kanskje høyere sekundær blødning (termisk skade → nekrose → skorpeavløsning). Evidens utydelig.
• Kronisk tonsillitt vs. hypertrofi (obstruktiv soveapné) – kronisk gir mer blødningstendens.
• Koagulopati (ukjent von Willebrand, trombocytopeni, medicamentøst).
• Infeksjon postoperativt.
• Tidlig normalkost/skarp mat.

Håndtering – trinnvis

1. Hjemme (Type I): Isbiter å suger, kaldt vann, ro. Unngå varm mat/drikke, fysisk anstrengelse. Kontakt legevedvarende.
2. Legevakt/legekontor (Type II): Undersøkelse, toppisk anastesi + kauterisering (silvernitrat, diatermi) eller tamponade (trombintampon). Antibiotika (penicillin) 7–10 dager. Overvåkning.
3. Sykehus (Type III/IV): IV-tilgang, blodprøver (Hb, koagulasjon, type/screen), fluidresusitasjon, tranexamsyre (TXA) 1 g IV x 3 (evidens for redusert reblødning). Akutt tonektektomi-bedd undersøkelse i fullnarkose: identifiser blødningskilde, ligatur/kauterisering. Intubasjon (raske sekvens, suction klar) – aspirasjonsrisiko. Postoperativt: overvåking, TXA fortsettelse, antibiotika, smertestillende.

Forebygging og pasientinformasjon

• Preoperativt: Koagulasjonsstatus (anamnese, evt. prøver ved mistanke).
• Peroperativt: Hemostase, unngå overoppheting (coblation/harmonic kan gi mindre smerte men like blødning).
• Postoperativt: Smertestillende (paracetamol + NSAID – ibuprofen ikke kontraindikert for blødning, men diskusjon), antibiotika (kontroversielt, ofte gitt), væskeinntak, myk kost første uke, unngå press/hoste/nysing (lavet), ro.
• Skriftlig info: «Kontakt legevakt ved: aktiv blødning > 5 min, klumper > mynt, sveler blod, svimmelhet, blekhet, kald svede».

Spesiell utfordring: Barn

Barn kan svelge blod → oppstimer blødning, mistenkes først ved opkasting av blod (koffert lignende) eller melanæmese. Overvåk nattlig. Lav terskel for legekontakt.