Spinal muskelatrofi type 2 (SMA type 2): Symptomer, diagnostikk og behandling

Hva er spinal muskelatrofi type 2?

Spinal muskelatrofi (SMA) er en arvelig (autosomal resessiv) nevromuskulær sykdom forårsaket av mutasjoner i *SMN1*-genen (5q13), som koder for SMN-protein (Survival of Motor Neuron). Mangel på SMN-protein fører til degenerasjon av α-motornevroner i ryggmargens forre horn → progressiv muskelatrofi og svakhet. SMA type 2 (intermediær form / Dubowitz) debuterer typisk 6–18 mnd. Incidens: ~ 1 per 10 000 levendefødte; bærerfrekvens ~ 1:40–50.

Klinisk bilde (type 2)

• Motoriske milepæler: Sitter uten støtte (ofte forsinket), men *klarer aldri å stå eller gå selvstendig*. Kan krabbe / rulle. Håndfunksjon variert (mange kan mate seg, bruke tablet).
• Svakhet: Proksimal > distal, nedre > øvre ekstremiteter. Aksial svakhet (rygg, hals) → skoliose, kyfose, hodekontroll vanskelig.
• Respiratorisk: Restriktivt lungesykt (svak inspirasjon, nedsatt hosteevne) → hyppige luftveisinfeksjoner, nattlig hypoventilasjon, CO2-retensjon. Hovedårsak til morbiditet/mortalitet.
• Andre: Dysfagi (svelgingsvansker), tongue fasciculationer, finmotorisk tremor (polyminimyoklonus), fedme (lav aktivitet), kontrakturer (huder, knær, hofte). Intelligens normal.

Diagnostikk

1. Genetisk test (gyldstandard): MLPA / PCR for *SMN1* eksjon 7 deletjon (95–98 % av tilfeller). Kopitall *SMN2* (modifikator: flere kopier → mildere fenotype). Type 2 har typisk 3 *SMN2* kopier.
2. Elektromyografi (EMG) / nervledningshastighet: Viser denervasjon (fibrillasjoner, positiv skarpe bølger, store motorenhetspotensialer) – brukes mindre nå da genetikk er tilgjengelig.
3. Muskelbiopsi: Sjelden nødvendig. Viser gruppvis atrofi, fiberstørrelsesvariasjon.
4. Klinisk vurdering: HINE-2, CHOP INTEND, MFM, RULM – standardiserte motoriske skalaer for oppfølging.

Behandling – en revolusjon de siste årene

Sykdomsmodifiserende terapi (godkjent og erstattningsberettiget i Norge)

• Nusinersen (Spinraza®): Antisense oligonukleotid (ASO) som endrer *SMN2* splicing → øker fullengde SMN-protein. Intratekal injeksjon: 4 startdoser (dag 0, 14, 28, 63), så hver 4. måned. Dokumentert forbedret motorikk, overlevelse, ventilasjonsfri tid.
• Risdiplam (Evrysdi®): Oralt smalmolekyl (SMN2 splicing-modulator). Daglig dosing. Likverdig effekt som nusinersen, enklere administrasjon. Godkjent fra 2 mnd.
• Onasemnogen abeparvovec (Zolgensma®): Geneterapi (AAV9-vektor med *SMN1*). Enkel IV-dose. Godkjent < 2 år (vekt < 21 kg). Høyest effekt ved *mye tidlig* behandling (pre-symptomatisk / nyfødt screening). Kostnad ~ 20 mill NOK – manntallbasert prioritering.

Start så tidlig som mulig! Nyfødt-screening for SMA implementeres/planlegges i Norge for å starte behandling før symptomdebut.

Symptomatisk og støttende behandling (multidisiplinært team – MDT)

• Respiratorisk: NIV (BiPAP) nattlig / ved sykdom, hostehjelpemidler (CoughAssist), vaksinasjon (influensa, pneumokokk, RSV, COVID), unngå sedativa.
• Ernæring: Overvåk vekst, GERD (vanlig), sondemat (PEG) ved svelgingsvansker/undernæring. Kostholdsveileder.
• Ortopedi / fysioterapi: Daglig strekking, standtrening (stativ/ståbord), night splints (AFO), skoliose-overvåkning (røntgen årlig), kirurgi (vekkststyrende rør / spinal fusjon) ved progresjon > 40–50°.
• Tekniske hjelpemidler: Elektrisk rullestol (tidlig, fra ~ 2–3 år), armstøtter, øyestyring, tilpasset PC/bord.
• Skole / sosielt: Normal intelligens – inkludering, tilpasset undervisning, assistanse.

Prognose

Uten sykdomsmodifiserende behandling: Median overlevelse 20–30 år (respiratorisk svikt). Med nusinersen/risdiplam: markant forbedret motorikk, færre hospitaliseringer, lengre overlevelse. Geneterapi (Zolgensma) hos pre-symptomatiske barn gir nærmest normal motorisk utvikling. Livslang MDT-oppfølging essensiell.

Genetisk rådgiving og familieplanlegging

• Foreldre er obligate heterozygote bærere (25 % risiko per graviditet).
• Søsken: 25 % sjuk, 50 % bærer, 25 % frisk ikke-bærer. Test tilbudt.
• Preimplantasjonsgenetisk diagnostikk (PGD) ved IVF, eller prenatal diagnostikk (CVS/amniocentese) mulig.