Lipoprotein lipase-mangel (Type 1 hyperlipoproteinemi): årsaker, symptomer, diagnostikk og behandling

Hva er lipoprotein lipase-mangel?

Lipoprotein lipase-mangel (LPL-mangel), også kalt familiær kylomikronemi eller type 1 hyperlipoproteinemi, er en sjelden autosomal recessiv arvlig sykdom (incidens ~1 per 1 million) preget av svært høye triglyserider i blodet p.g.a. manglende katabolisme av kylomikroner.

Genetikk og patofysiologi

• LPL-gen (kromosome 8p22): > 200 mutasjoner beskrevet (missense, nonsense, splicing)
• Autosomal recessiv: heterozygot bærere (foreldre) har ~50 % LPL-aktivitet, ofte asymptomatiske
• Sekundære former: mutasjoner i APOC2 (apolipoprotein C-II, nødvendig LPL-ko-faktor), APOA5, GPIHBP1 (endotelltransport), LMF1 (maturing)
• Patofysiologi: LPL hydrolysere triglycerider i kylomikroner og VLDL → frigjør FFA for vevsopptak. Uten LPL akkumulerer kylomikroner i blodet (milky plasma), triglyserider > 10–20 mmol/L (normalt < 1,7)

Klinisk bilde

• Barndom/tidlig ungdom: debut ofte før 10 år
• Magesmerter: hyppigst symptomet (pankreatitt, hepatosplenomegali, kapillær syndrom)
• Eruptive xanthomer: gule, kløende papuler på ekstremiteter, buttock, rygg – vises ved TG > 20 mmol/L, forsvinner ved senking
• Lipemia retinalis: «lakkerøde» kar, hvitastrokser på fundus
• Reidiverende akutt pankreatitt: livstruende, risiko for kronisk pankreatitt, diabetes, eksokrin insuffisiens
• Hepatosplenomegali: makrofager fagocytose kylomikroner
• Neurologiske symptomer: depressjon, hukommelsesproblemer, perifer nevropati (ved alvorlig hypertriglyseridemi)

Diagnostikk

1. Faste triglyserider: ekstremt forhøyet (> 10 mmol/L, ofte 20–50)
2. Kylomikroner i fastende plasma: viskøst, «creamy layer» etter stå 12–24 timer (ultracentrifugering bekrefter Sf > 400)
3. LPL-aktivitet: post-heparin plasma LPL-aktivitet (syntetisk substrat) – lav/avsenket. Heparin frigjør LPL fra endotel.
4. Genetisk testing: sekvensering av LPL, APOC2, APOA5, GPIHBP1, LMF1 – bekrefter diagnose, muliggjør familietesting
5. Utelukk sekundære årsaker: diabetes, tyreoidea, nyresvikt, alkohol, medikamenter (østrogen, retinoider, β-blokkere, diuretika, HIV-medisiner)

Behandling

Hjørnestein: svært lavfett kosthold

• Mål: < 15–20 g fett/døgn (5–10 % av totalt energi)
• MCT-olje (medium-chain triglycerides) som fettkilde – absorberes portalt, uavhengig av LPL
• Fordel fettjevnt over døgnet (unngå store fettboluser)
• Diettistveiledning obligatorisk – unngå mangel på essensielle fettsyrer, fettløselige vitaminer (A, D, E, K)

Medikamentell behandling (adjunct, ikke erstatning for diett)

• Fibrater (fenofibrat, bezafibrat): moderat TG-senkning, men begrenset effekt ved type 1
• Omega-3 fettsyrer (høy dose): moderat effekt
• Volanesorsen (antisense oligonucleotide mot APOC3): godkjent i EU/USA for FCS (familiær kylomikronemi syndrom) – senker TG 70–80 %, reduserer pankreatitt. Krever trombocytovervåking.
• Evinacumab (ANGPTL3-hemmer): nyere, effektivt ved HoFH/FCS, subkutant månedlig

Akutt pankreatitt

• Standardbehandling: fastende, IV-væske, analgetika, overvåking, ernæring (tidlig enteral)
• Plasmaferese (akutt TG-senkning) ved alvorlig pankreatitt med TG > 20 mmol/L

Overvåking

• Triglyserider hver 3–6 mnd (mål < 2–4 mmol/L for å forhindre pankreatitt)
• Leverfunksjon, pankreasenzym (lipase), HbA1c, trombocyter (ved volanesorsen)
• Årlig oftalmoskopi, nevrologisk vurdering
• Graviditet: tett overvåking, strengt lavfett, MCT, plasmaferese ved behov – høyt risiko for pankreatitt

Prognose

Ved streng diettetterhold: god livskvalitet, normal levealder. Ubehandlet/uregelmessig diett: gjentatte pankreatitt → kronisk pankreatitt, diabetes, dødelighet. Familietesting og genetisk rådgivning anbefales.