Trigeminusnevralgi: Symptomer, diagnostikk og evidensbasert behandling

Hva er trigeminusnevralgi (TN)?

Trigeminusnevralgi er en nevropatisk smerteforstyrrelse i utbredelsesområdet av n. trigeminus (ansiktsnerven). Karakterisert av **paroksymale, blinkende, elektriske smerteangrep** (sekunder til to minutter) utløst av lette stimulier (berøring, kjeving, tannputsing, kald luft). Ofte enkeltstående (idiopatisk) pga. vaskulær kompresjon av nerven ved hjerne stamme (n. trigeminus rotentry zone).

Klassisk vs. atypisk TN

Egenskap	Klassisk TN (Type 1)	Atypisk TN (Type 2)
Smertekarakter	Blinkende, elektrisk, «strømmende»	Brennende, pulserende, konstant smerte + paroksismer
Smertefrie intervaller	Klare, kan være måneder	Kortere, ofte persisterende bakgrunnssmerte
Utløsere	Tynne triggerzoner (haka, kinne, tannkjøtt)	Mindre tydelige, kan være spontane
Diagnostikk	Klinisk (Burchiel-kriterier)	Klinisk + utelukke annen patologi

Symptomer i detalj

• Smerte i én eller flere av de tre forgreninger: V1 (øyen/ansikt øvre), V2 (maxilla/kinne/nebb/tanner øvre), V3 (mandibula/underkinne/tanner nedre/unge). V2+V3 hyppigst.
• Unilateralt (> 95 %). Bilateralt → mistanke om multipel sklerose (MS) eller tumor.
• Refraktær periode etter anfall (sekunder-minutter).
• Ingen sensorisk tap ved klinisk undersøkelse (hvis sensorisk tap → sekundær årsak).
• Autonome tegn: tårer, rennende nese, rødhet ipsilateralt.

Differensialdiagnoser

• Tannpatologi (pulpitt, apikall periodontitt) – vanlige «mimikere».
• Sinusitt (maksillær).
• Temporomandibulær forstyrrelse (TMD).
• Cluster-hodepine / SUNCT/SUNA (kortvarig, autonomi, men andre mønstre).
• Multippel sklerose (plaque i pons/medulla) – 1–2 % av TN, yngre alder.
• Tumor (meningiom, schwannom, epidermoid) – sjeldent, men krever MR.

Diagnostikk

1. Nevrologisk undersøkelse (kranialnerver, sensorikk, reflekser).
2. MR hjerne med T2-vekta sekvenser (CISS/FIESTA) + kontrast: viser vaskulær kompresjon, utelukker tumor/MS-plaque. Gullstandard.
3. Dental røntgen/CBCT for å utelukke odontogen årsak.

Behandling – trinnvis algoritme

1. Førstelinje (medikamentøs):
   • Karbamazepin (CBZ) – gullstandard, start 100–200 mg x 2, titrer til effekt/bivirkning (maks 1200 mg). Overvåk Hb, Na, lever, hudutslett (HLA-B*1502 screening ved asiatisk etnisitet).
   • Okscarbazepin (OXC) – færre bivirkninger, ingen enzyminduksjon, ofte foretrukket nå.
   • Hvis intolerans/inkontraindikasjon: Lamotrigin, Baclofen, Gabapentin/Pregabalin, Topiramat, Botulinumtoxin-A injeksjon (evidens økende).
2. Kirurgi (ved medikamentøs refrakteritet, alvorlige bivirkninger, eller ønske om kur):
   • Mikrovaskulær dekompresjon (MVD – Jannetta): Kraniotomi, teflon mellom artære og nerv. Høyeste kurerate (70–90 % smertefri 10 år), men invasiv (risiko CSF-lekkasje, høreskap, ansiktsparese).
   • Perkutane ablative prosedyrer (Gasser-ganglio): Radiofrekvens termokoagulasjon, glyserol-injeksjon, ballongkompresjon. Mindre invasiv, lavere kurerate (50–70 % 5 år), høyere risiko for anestezi doloroasa (smertefuld anestezi), sensorisk tap. Godt for eldre/komorbide.
   • Stereotaktisk stråleterapi (Gamma Knife / CyberKnife): Ingen innsnitt, utsatt effekt (uker-mnd), lavest risiko for sensorisk tap, men lavere langtidskurerate.
3. Komplementære: Akupunktur, biofeedback, KBT for smertehåndtering – som adjunkt.

Prognose

Kronisk tilstand med remitterende/eksacerberende forløp. Mange oppnår god kontroll med medisiner. Kirurgi gir best sjanse for varig frihet, men med risiko. Tidlig nevrologi-henvisning ved mistanke.