Divertikulitt: Symptomer, diagnostikk, behandling og komplikasjoner

Hva er divertikulitt?

Divertikulitt er en betennelsesreaksjon i en eller flere divertikler – små, utpukkede poser som dannes i tykktykkens vegg (hyppigst sigmoideum). Selve tilstedeværelsen av divertikler kalles divertikulose (ofte asymptomatisk). Når divertikler bli inflammert (ofte på grunn av mikroperforasjon og bakteriell overvekst), utvikles divertikulitt. Den kan være ukomplisert (lokal betennelse) eller komplisert (abscess, perforasjon, peritonitt, fistel, obstruksjon, blødning).

Symptomer

Typiske (ukomplisert)

• Venstre side smerte (LLQ): Hyppigst, kan være diffus eller lokalisert. Ofte konstant, forverres ved bevegelse/palpasjon.
• Feber: Lavfeber (37.5–38.5°C) vanlig, høy feber tyder på komplikasjon.
• Fordøyelsesbesvær: Oppblåsthet, gass, forstoppelse eller diaré, kvalme, evt. oppkast.
• Ømhet ved palpasjon LLQ: Ofte med muskelverv (gardeering).

Atypiske / varianter

• Høyre side smerte (tykktykk som ligger høyre, redundant sigmoid, asiatisk populasjon).
• Suprapubisk smerte (lavt liggende sigmoid).
• Urinære symptomer (hyppighet, dysuri) ved kontakt mellom inflammert sigmoid og blære.
• Bare feber og inflamasjonsreaksjon (specielt eldre / immunsupprimerte).

Komplisert divertikulitt – advarselssymptomer

• Generalisert peritonitt: Board-lik mage, rebounderingsømhet, feber, septisk skokk.
• Abscess: Varierende feber, lokale tegn, palpabel tumor.
• Blødning: Utenfor smerte – stor mengde rødt blod per rektum (divertikelblødning ofte smertefri).
• Fistel: Luft i urin (pneumaturi), recidiverende UVI, fekalur (fekaler i urin) – kolovesikulær fistel.
• Obstruksjon: Forstoppelse, oppblåsthet, oppkast, tynd tarmlyd.

Diagnostikk

1. Klinisk: Anamnese, palpasjon, vitale parametere.
2. Blodprøver: CRP, leukocyter (forhøyet), Hb (blødning), elektrolyter, kreatinin, koagulasjon.
3. Urinanalyse: Utelukk UVI, hematuri (fistel?).
4. Bildediagnostikk (gullstandard):
   • CT buk med kontrast (peroral/IV): Sensitivitet/spesifisitet >95%. Viser divertikler, veggtykkelse, fettstranding, abscess, perforasjon (fri luft/fluide), fistel, obstruksjon. Gradering (Hinchey I–IV).
   • Ultralyd: Førstevalg ved gravide, unge, unngå stråling. Operatøravhengig, mindre sensitiv for perforasjon/fistel.
   • MR: Alternativ ved kontrastallergi, gravide, forbedret mykvevkontrast.
5. Kolonoskopi: IKKE i akutt fase (perforasjonsrisiko). Utføres 4–6 uker etter episoden for å bekrefte diagnose, utelukke karsinom, IBD.

Behandling

Ukomplisert divertikulitt (Hinchey Ia/Ib) – ~80% av tilfeller

• Utepatient / hjemmebehandling er standard for immunkompetente, klinisk stabile pasienter med mulighet til oppfølging.
• Antibiotika? Nyere evidens (DIABOLO, AVOD trials) viser at *antibiotika ikke reduserer komplikasjoner eller tid til heling ved ukomplisert divertikulitt* hos ellers friske. Anbefales selektivt: immunsupprimert, alvorlig komorbiditet, tegn på systemisk infeksjon (høy CRP/leuk, feber >38.5), eller hvis pasient ikke forbedres på 48–72t.
• Kosthold: Klare væsker / lavfiber de første dagene, så gradvis overgang til normal kost. Ingen evidens for streng "lavt restprodukt" kost lenger.
• Smertestilling: Paracetamol, NSAID (kortvarig, forsiktig ved eldre/nyre/hjertesykdom). Unngå opioider (øker forstoppelse).
• Oppfølging: Klinisk forbedring forventes innen 48–72t. Hvis ikke → CT for utelukking av komplikasjon.

Komplisert divertikulitt

Hinchey	Funn	Behandling
Ib	Fjern abscess (<3–4 cm)	Antibiotika (IV → peroral), ev. perkutant drenering (CT/US-stuert) hvis >3cm eller ikke responderer
II	Pelvin-/fjernabscess (>4 cm)	IV antibiotika + perkutant drenering (førstevalg). Kirurgi hvis drenering mislykkes/umulig.
III	Generalisert purulent peritonitt	Akutt laparoskopi/laparotomi: Hartmans prosedyre (reseksjon sigmoid + endkolostomi) eller reseksjon med primær anastomos (valgte tilfeller). Lavage.
IV	Generalisert fekal peritonitt	Akutt kirurgi: Hartmans (standard) eller reseksjon med anastomos + proteksjonssom (ved erfaren kirurg, stabile pasienter).

Elektiv kirurgi (etter utbrudd)

• Indikasjon: Residivert ukomplisert episoder (>2–3), komplisert episoder (abscess, fistel, obstruksjon), alvorlig livskvalitetsnedsettelse, immunsupprimert, usikker diagnostikk (kreft?).
• Prosedyre: Sigmoidreseksjon med primær anastomos (laparoskopisk førstevalg). Morbiditet ~15–20%, mortalitet <1–2%.

Divertikelblødning

• Ofte smertefri, massivt, spontant opphør (~75–80%).
• Behandling: Resuskitasjon, kolonoskopi (diagnostikk/terapi: klipping, injeksjon, banding), angiografi/embolisering, kirurgi (segmentreseksjon) ved refraktær blødning.

Forebygging av residiv

• Høy fiberkost (25–35 g/dag): Fullkorn, grønnsaker, bær, bønner – øker stolgangsvolum, reduserer intraluminalt trykk. Sterkest evidens.
• Adekvatt væskeinntak.
• Regelmessig fysisk aktivitet.
• Normal vekt, røykfrihet.
• NSAID / opioider / kortikosteroider: Øker risiko for perforasjon/komplikasjon – unngå kronisk bruk hvis mulig.
• Vitamin D / n-3 fettsyrer: Noen data for antiinflammatorisk effekt, men ikke rutineanbefalt.
• Probiotika / mesalazin / rifaximin: Under evaluering, ikke standard.

Når søke akutt lege?

• Intens, uutholdelig magesmerte
• Feber >38.5°C som ikke synker
• Tegn på skokk (kald sveda, rask puls, lavt BT, forvirring)
• Blod i avføring (stort beløp)
• Ikke kan drikke/spise, tegn på dehydrasjon
• Urinretensjon

Konklusjon

Divertikulitt er en vanlig, ofte selvbegrensende tilstand som i de fleste tilfeller kan behandles utepatientuten antibiotika. Nøkkelen er riktig diagnostikk (CT), identifisering av komplikasjoner som krever akutt intervensjon, og evidensbasert beslutning om antibiotika. Langsiktig forebygging sentreres om livsstil (fiber, væske, bevegelse, vekt) og individuell vurdering av elektiv kirurgi ved gjentatte eller kompliserte episoder.