Livmorhalskreft: Risikofaktorer, aggressive typer, screening og behandling

HPV – nøkkelen til de fleste tilfeller

Nesten alle livmorhalskrefttilfeller (>95 %) skyldes varig infeksjon med høyrisiko-HPV (typer 16, 18 og andre). HPV er seksuelt overførbart. De fleste infeksjoner avklarer seg spontant (immunsystem), men ved persistens kan viruset integrere i vertscellens DNA, slå av tumorsuppressorgener (p53, Rb via E6/E7 onkoproteiner) og drive dysplasi → kreft over 10–20 år.

Risikofaktorer for persisterende HPV og kreftutvikling

• Tidlig seksuell debut (<16 år eller <1 år etter menarke)
• Flere seksuelle partnere (eller partner med mange partnere)
• Røyking (dobler risiko – tobakkstoffer skader DNA og svekker lokal immunitet)
• Langvarig p-pillebruk (>5 år – liten økning, normaliserer etter slutt)
• Svekket immunsystem (HIV, immunsuppresjon post-transplantasjon)
• Andre seksuelt overførbare infeksjoner (klamydia, gonoré, herpes, syfilis)
• Lav sosioøkonomisk status (manglende screening, lav helsekompetanse)
• Familiehistorie (genetisk sårbarhet for HPV-persistens)

Den mest aggressive typen: Småcellet nevroendokrin karsinom (SCNEC)

• Sjeldent (<3 % av livmorhalskreft), meget agressivt.
• Opprinnelse: nevroendokrine celler (kjertel + nerve). Små celler med store kjerner.
• Kan forekomme blandet med spino/squamous eller adenokarsinom.
• Ofte knyttet til HPV, men ikke alltid.
• Tidlig metastasering (hjerne, lunge), dårlig prognose, høyt tilbakefallsrate.
• Behandling: platin-basert kemoterapi ± stråle, kirurgi ved veldig tidlig stadie. Immunterapi (PD-1/PD-L1) undersøkes.

Stadier (FIGO 2018) og hovedtyper

1. Stadie 0 (CIS): Dysplasi i epitelet (CIN3/AIS).
2. Stadie I: Invasiv kreft begrenset til livmorhals (IA mikroskopisk, IB klinisk synlig).
3. Stadie II: Utover livmorhals, men ikke bekkenvegg / nederste 1/3 skjede.
4. Stadie III: Nederste 1/3 skjede ELLER bekkenvegg ELLER nyreproblemer (hydronephrose).
5. Stadie IV: Forbi bekken (blære, endetarm) eller fjernmetastaser.

Typer: Spino/squamous cell karsinom (80–90 %), adenokarsinom (10–20 %, økende), adenosquamous (blandet), sjeldne: neuroendokrin, melanom, sarkom, lymfom.

Behandling – stadiebasert og individualisert

• Stadie 0 / IA1 (uten LVSI): Konisering (LEEP/kald kniv) eller hyssterektomi (hvis ikke fertilitetsbevaring).
• Stadie IA1 med LVSI / IA2 / IB1: Radikal hyssterektomi + pelvine lymfeknutedisseksjon (eller sentinel node) ELLER strålebehandling (ekstern + bracyterapi) hvis ikke kirurgikandidat.
• Stadie IB2–IVA: Samment strålebehandling + samtidig kemoterapi (cisplatin) = gylden standard. Bracyterapi boost.
• Stadie IVB / residd/backfall: Kemoterapi (platin + paklitaksell ± bevacizumab), immunterapi (pembrolizumab ved PD-L1+), kliniske studier.

Forebygging: Vaksine + Screening = utrotning er mulig

1. HPV-vaksine: 9-valent (typer 6,11,16,18,31,33,45,52,58). Anbefales gutter/jenter 11–12 år (får 9–26 år). Forebygger 90 % av livmorhalskreft + andre HPV-krefter.
2. Screening: HPV-test primært (høyere sensitivitet enn cytologi). Hvis positiv → triage med cytologi/genotypering/kolposkopi.
3. Sikker seks: Kondom reduserer (men ikke eliminerer) HPV-overføring.
4. Røykeslutt.

WHO har mål om å eliminere livmorhalskreft som folkhelseproblem (<4 tilfeller per 100 000 kvinner) ved 90 % vaksinasjonsdekning, 70 % screening, 90 % behandling. Norge er på god vei.