Ektopen graviditet: Årsaker, symptomer, diagnose og behandling

Ektopisk graviditet (graviditet utenfor livmorkroppen) forekommer i 1–2% av alle graviditeter. Mest i eggleder (tubargraviditet >95%), men kan være i eggstokk, livmorhals, bukhule eller cesarsnittsår. Livstruende tilstand som krever rask diagnose og behandling.

Årsaker og risikofaktorer

• Tidligere ektopisk graviditet (gjentakelsesrisiko 10–15%)
• Tidligere bekkeninflammasjon (PID) – chlamydia, gonoré → arvevev i eggleder
• Endometriose
• Tidligere egglederskirurgi / sterilisasjon / fertilitetsbehandling (IVF øker risiko)
• Røyking (påvirker ciliær funksjon i eggleder)
• IUD (spiral) *i situ* ved graviditet – lav absoluttrisiko, men *hvis* graviditet oppstår, økt andel ektopisk
• Mors alder >35 år

Symptomer (typisk 6–8 uker etter siste menstruasjon)

• Ensidig underlivssmerte (kan komme/gå, forverres ved bevegelse)
• Uregelmessig blødning (ofte brunst, ikke som normal menstruasjon)
• Utstrålende smerte til skulder (diaphragmaindrasjon fra blod i bukhule – *Kehrs tegn*)
• Svimmelhet, kvalme, synkope (ved ruptur → internt blødning)
• Positiv urin-graviditetstest (hCG), men *lavere* hCG-stigning enn normal (normal: fordobles hver 48 timer i starten)

Diagnose

1. Transvaginal ultralyd (TVUS): Gullstandard. Viser: Ingen intrauterin fruktveske, evt. adnexial masse (tubargraviditet), fritt væske i Douglas' rum (blod). Diskriminatorisk sone: hCG >1500–2000 IE/L → bør se intrauterin veske. Hvis ikke → mistanke ektopisk.
2. Seriell hCG (48-timers intervall): Subnormal stigning (<53% økning / 48t) sterkt indikerer ektopisk / ikke-viabel intrauterin.
3. Progesteron: Lavt (<5 ng/mL) støtter ektopisk / ikke-viabel, men ikke diagnostisk alene.

Behandling – valgt etter stabilitet, hCG, størrelse, fertilitetsønsker

1. Observasjon (ekspektant håndtering)

• Kriterier: Asymptomatisk, lavt hCG (<1000–1500 IE/L), fallende hCG, liten tubarmasse (<2–3 cm), ingen fritt væske / tegn på ruptur.
• Ukesvis hCG-kontroll til <5 IE/L. 70–90% løser seg spontant.

2. Medikamentell: Metotrexat (MTX)

• Førstevalg ved urupturert, hCG <5000 IE/L (noen retningslinjer <15 000), ingen moderat/alvorlig anemi/leukopeni/thrombocytopeni, lever/kidney-funksjon normal, ingen alkohol/NSAID/penicillin samtidig, pasient kan følges opp.
• Enkelt-dose IM (50 mg/m²) eller multi-dose protokoll. Overvåking hCG dag 4 og 7 (må falle ≥15% fra dag 4 til 7). Succeeds ~90%. Unngå graviditet 3 mnd etter (teratogen).

3. Kirurgisk: Laparoskopi (gullstandard)

• Salpingostomi (åpne eggleder, fjerne graviditet, lave hele seg) – beholder eggleder, men høyere risiko for persistens / gjentakelse.
• Salpingektomi (fjerne eggleder) – anbefalt ved: stor tubarmasse (>3–4 cm), hCG >5000, ruptur, tidligere ektopisk samme side, ferdigbarn / ingen fertilitetsønske, arvevev. *Lavere risiko for gjentakelse.*
• Laparotomi ved hemodynamisk ustabilitet / masseiv blødning.

Oppfølging og fremtidig fertilitet

• hCG til negativ (<5 IE/L) etter alle behandlinger.
• Fertilitet etter salpingektomi: Normal hvis motsatt eggleder sunn. Etter salpingostomi: litt høyere risiko gjentakelse.
• Risiko for ny ektopisk: 10–15%. Tidlig ultralyd (5–6 uker) ved ny graviditet for å bekrefte intrauterin lokalisering.
• Psykososial støtte – tap og frykt er vanlige.

Positiv graviditetstest + ensidig underlivssmerte + blødning = akutt lege / legevakt. Rask diagnose reduserer risiko for ruptur, blødning, og øker sjansen for å beholde fertilitet.