Sopp-bihulebetennelse (fungal rhinosinusitis): Typer, diagnostikk og behandling

Hva er sopp-bihulebetennelse?

Fungal rhinosinusitis (FRS) er en heterogen gruppe av bihulelidelser hvor sopp (mugg/sopp) spiller en sentral patogenetisk rolle. Den kan variere fra allergisk, ikke-invasiv til livstruende invasiv. Klassifisering (deShazo / Kuhn) basert på vernevervstatus, invasjonstype, og klinisk kurs.

Klassifisering og typer

Type	Immunstatus	Patogenese	Klinikk	Behandling
Soppkule (Fungal ball / Mycetoma)	Immunkompetent	Soppvekst (ofst Aspergillus) i en bihule (ofst maxillaris) uten vævsinvasjon. Ofte sekundært til tidligere kirurgi/obstruksjon.	Ensidig nasalobstruksjon, tykt utflod, smerte, dårlig lukte. Kan være asymptomatisk.	Kirurgisk fjerning (FESS – funksjonell endoskopisk sinusskirurgi). Ingen systemisk antifungalt behov.
Allergisk sopp-rhinosinusitt (AFRS)	Atopisk, immunkompetent	Type I/III overfølsomhetsreaksjon mot sopp (Aspergillus, Bipolaris, Curvularia). Eosinofil inflammasjon, tytt, allergisk mukin (peanut butter-lignende).	Bilateral nasalobstruksjon, polypose, tykt brunt/gyllen utflod, hyposmi, ansiktssmerte. Ofte astma, allergisk rhinitt.	Kirurgi (FESS) for å fjerne mukin/polyper + systemisk kortikosteroider (tapering) + topikale steroider. Antifungala (itraconazol) kan redusere rekurrens. Immunterapi (sopp-allergi) vurderes.
Kronisk invasiv sopp-rhinosinusitt	Lett immunkompromittert (diabetes, kortikosteroider, malignitet)	Langsom invasjon i bihulevegg, periorbita, kranium (> 4 uker). Granulomatøs inflammasjon.	Progressiv nasalobstruksjon, ansiktssmerte/svulst, dobbelt-syn (orbital invasjon), kraniale nervesvikt. Symptomer uker–måneder.	Kirurgisk debridement + systemisk antifungalt (vorikonazol/posakonazol/isavuconazol) måneder–år. Kontroller underliggende immundefekt.
Akutt fulminant invasiv sopp-rhinosinusitt	Alvorlig immunkompromittert (neutropeni, transplantert, hematologisk malignitet, høydose steroid)	Rask angioinvasjon, nekrose, spredning til orbita/hjerne på timer–dager. Mucormykose (Rhizopus, Mucor) og Aspergillus vanligst.	Akutt feber, ansiktssmerte, svart eskar (nekrotisk turbinat/palatinal), oftalmoplegi, forvirring, kramp. Livstruende.	AKUTT kirurgisk debridement (ofte repetert) + IV antifungalt (liposomal amfoterisin B – førstevalg ved mucormykose; vorikonazol ved Aspergillus) + korrigér immunkompromiss (G-CSF, reduser steroid). Mortalitet høy (50–80 %).
Granulomatøs invasiv sopp-rhinosinusitt	Immunkompetent (endemiske områder: Sudan, India, Pakistan, Midtøsten)	Granulomatøs inflammasjon med vævsinvasjon, langsom progresjon.	Ansiktssmerte, svulst, proptose, nasalobstruksjon, hudforandringer.	Kirurgisk ekserese + systemisk antifungalt (itraconazol/vorikonazol) langvarig.

Diagnostikk

• Klinisk mistanke basert på symptomer, immunstatus, endoskopi (eschar, allergisk mukin, soppkule).
• Endoskopi + biopsi: Gyldstandard. Histologi (H&E, PAS, GMS, sølvfarging) viser hyfer, vævsinvasjon, eosinofile mukin, granulomer.
• Radiologi (CT sinus / MR hjerne): Vævstykkelse, benforstyrrelse, orbital/kraniell invasjon. MR best for bløtdel-invasjon.
• Mikrobiologi: Dyrking + PCR fra biopsi/utflod for artsbestemmelse og resistens.
• Immunologi: Total IgE, spesifikt IgE mot sopp, eosinofile teller (høy ved AFRS), IgG sottklasser.

Behandlingsprinsipper (oversikt)

1. Kirurgi (FESS / åpen ved omfattende invasjon) er hjørnestein for alle former unntatt kanskje mild AFRS (steroider alene kan prøves). Mål: fjerne soppbyrde, gjenopprette ventilasjon/drenasje, få vev til diagnose.
2. Systemiske antifungala obligatorisk ved invasive former (akutt/kronisk/granulomatøs). Valg av middel avhenger av soppart, organpåvirkning, nivåer, interaksjoner. TDM (terapeutisk drug monitoring) ved azoler.
3. Kortikosteroider (systemisk + topikalt) sentralt ved AFRS, og som adjunkt ved invasive former for å redusere inflammasjon/ødem.
4. Kontroller underliggende tilstand (diabetes, neutropeni, medisiner).
5. Langvarig oppfølging (endoskopi, CT, symptomer) pga. høy rekurrensrate (spesielt AFRS, soppkule).

Forebygging

• God nasal hygien (salinnespray/spray).
• Kontroller diabetes (HbA1c < 7 %).
• Unngå unødvendige bredspektrede antibiotika / høydose steroid.
• Ved immunkompromittert: HEPA-filter, unngå byggeplasser/kompost, profilaktisk antifungalt ved høyrisk (f.eks. posakonazol ved langvarig neutropeni).

Når søke lege akutt?

Feber + ensidig ansiktssmerte + svart necrotisk utflod/eskar + synsforstyrrelser / nevrologiske symptomer hos immunkompromittert pasient = **akutt fulminant invasiv FRS – akutt sykehusinnleggelse, HNO + infeksjonsmedisin + nevrokirurgi.**