Hypogonadotrop hypogonadisme: Årsaker, symptomer og behandling

Hva er hypogonadotrop hypogonadisme?

Hypogonadotrop hypogonadisme (HH) er en tilstand preget av lavt kjønnssteroidnivå (testosteron/østrogen) pga. utilstrekkelig stimulering av gonader (testikler/eggstokker) fra hypofysen. Hypofysen utskiller for lite LH (luteinisert hormon) og FSH (follikkelstimulerende hormon) pga. mangel på GnRH (gonadotropin-frigjørende hormon) fra hypothalamus, eller pga. hypofysefeil. Det er *sekundær* (sentrale) hypogonadisme.

Årsaker

Kongenitale (ofte debut i puberteten)

• Kallmann-syndrom: HH + anosmi/hyposmi (luktesans tap). Mutasjoner i *KAL1 (ANOS1), FGFR1, PROKR2, PROK2, CHD7* m.fl. Arvelighet: X-kjønnsbundet, autosomal dominant/resessiv.
• Normosmisk HH (nHH): Mutasjoner i *GNRHR, KISS1R, TAC3, TACR3, GNRH1* – uten luktesanstap.
• Kombinerte hypofyse-mangler: *PROP1, POU1F1, HESX1, LHX3, LHX4, OTX2, SOX3* – ofte med flere hypofysehormon-mangler (TSH, GH, ACTH).
• Prader-Willi syndrom: Hypogonadisme + obesitet, hypotoni, intellektuell funksjonsnedsettelse.

Opprinnede (senere debut)

• Hypofyseadenom (prolaktinom, ikke-funksjonelle): Komprimerer gonadotrope celler / hyperprolaktinemi hæmmer GnRH.
• Sellar/parasellære tumører: Kraniopharyngeom, meningiom, germinoma.
• Infiltrative sykdommer: Hemosiderose (thalassemi, transfusjoner), sarcoidose, histiocytose, Langerhans-celle histiocytose.
• Traume / kirurgi / stråling mot hode/hypofyse.
• Funksjonell HH (omvendtelig): Stress, undervekt/anoreksi nervosa, idrett (female athlete triad / RED-S), obesitet, alvorlig sykdom, medisiner (opioider, kortikosteroider, GnRH-agonister/antagonister, androgener).
• Autoimmun hypofysitt.

Symptomer

Kjønn / Alder	Symptomer
Gutter / menn (prepubertær)	Utsatt pubertet (> 14 år), liten testikler (< 4 ml), manglende hårvekst, høy stemme, uspenstet vekst (uten pubertets-spurt), gynekomasti.
Menn (voksne)	Lavt libido, erektil dysfunksjon, infertilitet (lavt spermietall), minskett hårvekst, muskeltap, tretthet, depresjon, osteopeni/osteoporose, hot flashes.
Jenter / kvinner (prepubertær)	Utsatt pubertet (> 13 år), ingen brystutvikling (Tanner 1), primær amenoré, liten uterus/eggstokker.
Kvinner (voksne)	Sekundær amenoré/oligomenoré, infertilitet, lavt libido, vaginal tørrhet, hot flashes, humørsvingninger, benmistanke.

Kallmann-spesifikt: Anosmi (lukketap), synkinesi (speilbevegelser), nyrerotasjon, tandanomalier, splitt hake/lippe.

Diagnostikk

1. Basal hormonstatus: Lavt testosteron/østradiol + lavt/normal LH & FSH (inappropriat lavt).
2. GnRH-stimulasjonstest (eller GnRH-analogon): Mål LH/FSH svar. Bluntet/frommende svar → HH. (I praksis ofte erstattet av basal + klinisk bilde).
3. Prolaktin, TSH, fT4, kortisol, IGF-1: Vurder andre hypofyseakser.
4. MR hjernen (hypofyse + hypothalamus): Ved mistanke om organisk årsak (adenom, malformasjon, infiltrasjon).
5. Genetisk testing: Ved kongenitale former, familieanamnese, syndrommessige trekk. Panel: *ANOS1, FGFR1, PROKR2, PROK2, CHD7, GNRHR, KISS1R, TAC3, TACR3, PROP1, POU1F1* m.fl.
6. Luktetest (UPSIT / Sniffin' Sticks): Bekreft anosmi ved Kallmann-mistanke.
7. Benaldersbestemmelse (røntgen hånd/ledd): Ved utsatt pubertet.

Behandling

Menn

• Testosteronersattning (mål: fysiologisk nivå):
  • Gel (daglig) / plastrer – jevn nivå, lett dosering.
  • Injeksjon: Testosteron undekanoat (Nebido) 1000 mg hver 10–14 uke – få topp/bunn svingninger.
  • Kortvarig: Testosteron enantat/cypionat 200–250 mg hver 2–3 uke.
  • Buccal tabletter, nasal gel (mindre brukt).
• Fertilitetsbehandling (ønsker barn):
  • hCG (mimer LH) 1000–2000 IE 2–3 ganger/uke + rekombinant FSH (rFSH) 75–150 IE 2–3 ganger/uke → stimulerer spermatogenese. Varighet 6–24 mnd.
  • Alternativt: Pulsatil GnRH-pumpe (subkutan/IV) – mest fysiologisk, teknisk krevende.
  • Suksessrate: ~ 80 % oppnår spermier i ejakulat; graviditetsrate ~ 50–60 % per siklus med IUI/IVF.

Kvinner

• Østrogen/progestin substitusjon (hormonterapi): Transdermalt østrogen (gel/plaster) + progestin (ved intakt uterus) – fysiologisk, lavere tromberisiko enn oral. Mål: normaliserer menstruasjon, bevarer ben, symptomer.
• Fertilitet (ønsker barn):
  • Pulsatil GnRH-pumpe (gyldig standard) – genererer fysiologisk LH/FSH pulsatilitet → follikkulmmodning, ovulasjon. Suksessrate høy (> 90 % ovulasjon, ~ 70 % graviditet per 6 sikluser).
  • Alternativt: Gonadotropiner (hMG / rFSH + hCG) – høyere risiko for OHSS, flerfødsler.

Barn / ungdommer (pubertetsinduksjon)

• Start lav dose (østrogen/testosteron) ~ 11–12 år (jenter) / 12–13 år (gutter), eskaler over 2–3 år til voksendose. Mønster etter normal pubertet.
• Vaksinasjon mot HPV (begge kjønn).
• Psykososial støtte – viktig for identitetsutvikling.

Oppfølging

• Hormonnivåer, blodbilde, lever, lipidprofil, benmasses (DXA), blodtrykk – 3–6 mnd initielt, så årlig.
• Ved fertilitetsbehandling: Ultralyd + hormoner hyppigere.
• Genetisk rådgiving for pasient og familie (arvelighetsmønster, risiko for avkom).

Prognose

Med riktig substitusjon: normal livslengde, god livskvalitet, mulighet for biologiske barn (ved fertilitetsbehandling). Kongenitale former: livslang behandling. Funksjonell HH: ofte omvendtelig ved normalisering av vekst, stressredusjon, medisinstopp.