Alvorlig undernæring (alvorlig akutt undernæring / marasmus/kwashiorkor): årsaker, diagnostikk, behandling og prognose

Definisjon og klassifisering

Alvorlig akutt undernæring (Severe Acute Malnutrition – SAM) defineres av WHO ved én av:

• Vekt-for-høyde < -3 SD (z-score) under referansepopulasjon (marasmus)
• Midbuomkrets (MUAC) < 115 mm (barn 6–59 mnd)
• Bifokal ødem (kwashiorkor) – ofte med relativt normal vekt
• Marasmus-kwashiorkor: kombinasjon av alvorlig vevstap + ødem

Kronisk undernæring (stunting): høyde-for-alder < -2 SD. Undervekt: vekt-for-alder < -2 SD.

Etiologi – hvorfor oppstår det?

Kategori	Faktorer
Umiddelbare (individual)	Utilstrekkelig innmat (energi, protein, mikronæringsstoffer), hyppige infeksjoner (diaré, lungespett, maser, HIV/TB, parasit), malabsorpsjon (celiaki, cystisk fibrose, korttarm)
Underliggende (husholdning/samfunn)	Fattigdom, matsikkerhet, dårlig vann/hygiene, mangel på amming/barnepassing, mors undernæring/helse, lav utdanning, konflikt/krise, svakt helsesystem
Grunnleggende (strukturelle)	Ulikhet, dårlig styring, klimakrise, markedsfeil, manglende sosial sikring, kjønnsulikhet

I høyinnteskt land: forsommelse, misbruk, eldre med demens/svallowingvansker, psykiatri (anoreksi), kroniske sykdommer, legemiddelbivirkninger.

Kliniske funn

• Marasmus: ekstremt vevstap (muskel, fett), «gammelmanns-ansikt», løs hud, åpen fontanell, hypothermi, bradycardi, hypotension, tørr hud/hår, apati/irritabilitet
• Kwashiorkor: bifokal ødem (føtter/ankler → generalisert), «måneansikt», dermatose (flaking, hyper/hypopigmentering, «måleri» utslett), hepatomegali (fet lever), appetittap, irritabilitet
• Metabolsk: hypoglykemi, hypothermi, elektrolyttforstyrrelser (hypokaliemi, hyponatremi, hypofosfatemi), metabolsk aciddose, immunsvikt (ingen feber ved alvorlig infeksjon)

WHO «10 trinn» for behandling av SAM (inpatient stabilisering → rehabilitering)

Fase	Trinn	Handlinger
Stabilisering (dag 1–7)	1	Behandle/forebygg hypoglykemi: hyppig amming/F-75 per sonde, IV glukose ved alvorlig
	2	Behandle/forebygg hypothermi: varme, kangaroo care, unngå bad
	3	Behandle/forebygg dehydrering: ReSoMal (lavt Na, høyt K), unngå IV unntatt sjokk
	4	Korriger elektrolytter: K⁺, Mg²⁺, PO₄³⁻ supplering (ingen Na⁺ i starten)
	5	Behandle infeksjon: empirisk bredtspektert AB (ampisillin + gentamisin) – ofte uten feber/tegn
	6	Korriger mikronæringsstoffer: vitamin A (høy dose dag 1, 2, 14), zink, kobber, jern (etter stabilisering), folsyre, B-kompleks, C, D
	7	Start forsiktig ernæring: F-75 (75 kcal/100 mL, 0,9 g protein/100 mL) 130 kcal/kg/dag, hyppige små måltider (2–3 t), sondemat ved behov
Rehabilitering (uke 2–6+)	8	Overgang til F-100 (100 kcal/100 mL, 2,9 g protein) → RUTF (Ready-to-Use Therapeutic Food, f.eks. Plumpy'nut) for hjemmebasert behandling
	9	Stimulere sinnsutvikling: lek, motorisk stimulering, mors omsorg, psykososial støtte
	10	Forberede utskriving: vekstfart > 10 g/kg/dag, appetitt normalisert, ingen medisinske komplikasjoner, mor/omsorger opplært, oppfølging planlagt

Komplikasjoner ved feil håndtering

• Refeeding syndrom: insulinutslipp → intracellulært skift av K⁺, PO₄³⁻, Mg²⁺ → hjertesvikt, arytmi, forvirring, død. Unngås ved lav startkalori (F-75), tett overvåking, elektrolyttsubstitusjon.
• Overhydrering → hjertesvikt, lungødem (lavt albumin, dårlig kardial reserve)
• Uopptatt infeksjon → sepsis, død
• Jernforgiftning ved for tidig jern (før infeksjon kontrollert)

Forebygging

• Eksklusiv amming 0–6 mnd, fortsatt amming til 2 år +
• Riktig komplementermat fra 6 mnd (tyngde, hyppighet, mangfold, hygiene)
• Vitamin A supplering (høy dose 6–59 mnd), jern/folat gravide
• Immunisering (rotavirus, maser, pneumokokk)
• Rent vann, sanitasjon, håndhygiene (WASH)
• Sosiale overføringer (cash transfers), mors utdanning, kvinners egenmakt
• Tidlig screening (MUAC) i fellesskapet – referer SAM til behandling

Prognose

Ved korrekt WHO-protokoll: 75–90 % utvinner. Ubehandlet: mortalitet 30–50 %. Overlevende risiko for kognitiv funksjonsnedsettelse, stunting, metabolsk sykdom som voksen (Barker-hypotesen). Tidlig innsats i de første 1000 dagene (graviditet + 2 år) er avgjørende.