Mannlig infertilitet: Årsaker, utredning og moderne behandlingsmuligheter

Omfang og definisjon

Ca. 15 % av par opplever ufruktbarhet (ikke gravid etter 12 mnd regelmessig uskyttet samleie). Mannsfaktor bidrar i ~50 % av tilfeller (alene ~30 %, kombinert med kvinnen ~20 %). Alder over 35 år hos kvinne akelerer utredning til 6 mnd.

Vanlige årsaker

• Spermatogenesvansker: Varikocèle (utvidet vene i pung, 15–40 % av infertile menn), kryptokirdi (usynkede testikler), genetiske (Klinefelter 47,XXY, Y-kromosom-mikrodelejoner), infeksjoner (mumps, klamydia), varmeeksponering.
• Obstruktiv azoospermi: Kongenital fravær av deferensgang (CFTR-mutasjon), vasektomi, infeksjonsnarben, cyster.
• Hormonelle: Hypogonadotrop hypogonadisme (hypofyse), hyperprolaktinemi, anabole stoider.
• Seksuelle/ejakulatoriske: Retrograd ejakulasjon (diabetes, medisiner, ryggmarsskade), ereksjonsvansker, hypospadi.
• Immunologiske: Antispermie-antistoffer.
• Livsstil/miljø: Røyking, alkohol, fedme, strålning, kemikalier (pesticider, ftalater), varme (badstu, tette bukser).
• Uforklart (idiopatisk): ~30 %.

Utredning – trinnvis

1. Anamnese og klinisk undersøkelse: Barndomssykdommer, operasjoner, medisiner, livsstil, seksuell historie, testikkelvolum (orchidometer), varikocèle, sekundærkjønnskarakteristika.
2. Spermiogram (WHO 2021 referanseverdier):
   • Volum ≥ 1,5 mL
   • Konsentrasjon ≥ 16 mill/ml
   • Total antall ≥ 39 mill
   • Progressiv motilitet ≥ 32 %
   • Morfologi (normalformer) ≥ 4 % (strict criteria)
   • Vitalitet ≥ 58 %
   • pH ≥ 7,2
3. Hormonprofil: FSH, LH, testosteron, prolaktin, SHBG (beregn fritt testosteron). FSH høyt = primær testicular svikt.
4. Genetikk ved alvorlig oligo/azoospermi: Karyotype, Y-mikrodelejon (AZF a/b/c), CFTR.
5. Bilde/US: Skrotum-US (varikocèle, tumør), TRUS (ejakulatoriske gangar), MRI hypofyse ved lavt testosteron/høyt prolaktin.

Behandling – skreddersydd til årsak

Medikamentell

• Antibiotika ved infeksjon (klamydia, mycoplasma).
• Hormonterapi: hCG/hMG eller rekombinant FSH/LH ved hypogonadotrop hypogonadisme. Klomifen/letrozol (off-label) ved lavt testosteron/høyt östrogen-forhold. Ikke testosteron (undertrykker spermatogenese).
• Antioksidanter (vit C/E, CoQ10, L-karnitin, selenium, zink) – moderat evidens for forbedret DNA-fragmentering/motilitet.

Kirurgisk

• Varikocèle-reparasjon (mikrokirurgisk subinguinal = gylden standard) – forbedrer spermakvalitet hos 60–70 %, svangerskapsrate ~30–50 % innen 1–2 år.
• Vasektomi-reversjon (vasovasostomi/epididymovasostomi) – suksess avhenger av tid siden vasektomi.
• TESE/micro-TESE (testikulær spermaekstraksjon) ved ikke-obstruktiv azoospermi.
• TESA/PESA ved obstruktiv azoospermi.

Assistert reproduksjon (ART)

• IUI (intrauterin inseminasjon): Ved lette mannlige faktorer, normal kvinnen. Sædvask + konsentrasjon.
• IVF (in vitro fertilisering): Sædceller og eggceller i skål – egnet ved moderat redusert kvalitet.
• ICSI (intracytoplasmatisk spermainjeksjon): En enkel spermacelle injiseres i egget. Gylden standard ved alvorlig mannlig faktor (lav konsentrasjon, motilitet, morfologi, eller TESE-materiale). Fertilisasjonsrate 70–80 %.
• IMSI/PICSI: Avanserte utvelgelsesmetoder for best spermacelle (morfologi/hyaluronan-binding).

Prognose og rådgivning

De fleste par oppnår graviditet med riktig behandling. Tidlig utredning, livsstilsendringer (slutt å røyke, normalvekt, unngå varme), og åpen dialog med fertilitetsspesialist er nøkkelen. Genetisk rådgivning ved påviste kromosomavvik/Y-delejoner (arves til sønner).