Nevroleptisk malignt syndrom (NMS): Livstruende bivirkning av antipsykotika

Hva er NMS?

Nevroleptisk malignt syndrom (NMS) er en sjelden (0,01–0,02% av behandlede), men potensielt dødelig idiosynkratisk reaksjon på dopaminantagonister (antipsykotika). Karakteristisk tetrade (FEVR-mnemonikk): Fever (>38°C, ofte >40°C), Encephalopati (forvirret bevissthet, mutisme), Vitals ustabilitet (labil BT, tachycardi, svette, tachyponé), Rigidity (generalisert "lead-pipe" muskelstyvhet). I tillegg: forhøyet CK (kreatin-fosfokinase) >10 ganger normal, leukocytose, forhøyede leverenzymer, metabolsk acidose, myoglobinuri (risiko for akutt nyresvikt).

Utløsende medisiner

• Typiske (FGA): Haloperidol, flufenazin, klorpromazin – høyest risiko
• Atyppiske (SGA): Risperidon, olanzapin, kvetiapin, aripiprazol, paliperidon – lavere risiko, men NMS beskrevet for alle
• Andre dopaminantagonister: Metoklopramid, proklorperazin (antiemetika)
• Abrupt avsetting av dopaminagonister (levodopa, pramipexol) ved Parkinson – "parkinsonism-hyperpyrexia syndrome" (lignende NMS)

Risikofaktorer

• Høy dose, rask doseeskalering, parenteral formulering (depot)
• Unge menn, katatoni, dehydrasjon, eksersert, henvendelse sommer (varme)
• Tidligere NMS-episode (rekurrensrisiko ~10–30% ved reeksponering)
• Organisk hjernesykdom, demens

Diagnostikk – utelukkelse av differentialdiagnoser

• Malignant hyperthermi (MH): Trigger: inhalasjonsanestetika / sukcinylkolin. Ryggiditet, hyperkapni, hypermetabolisme. Dantrolen spesifikt antidot. Genetisk (RYR1).
• Serotonin-syndrom: SSRI/SNRI/MAOI + triptaner/MAOI. Klonus (indusert/spontan), hyperrefleksi, tremor, diaré, feber (lavere). Akutt debut. Hunter-kriterier.
• Infeksjon (meningitt, sepsis): Feber, forvirring, stivhet – men CK vanligvis normal/moderat hevet. Lumbalpunktion, blodkultur.
• Neuroleptikaindusert akut distoni / akatisi: Uten feber, autnom ustabilitet, CK-hevning.
• Katatoni: Motorisk inhibisjon, mutisme, voksfleksibilitet – uten feber/CK-hevning (men kan koeksistere).

Akutt behandling – "Time is tissue"

1. Avsett ALLE dopaminantagonister UMIDDELBART.
2. Intensivovervåking: vitale funksjoner, diurese, EKG, blodgasser, CK, elektrolytter, nyrefunksjon, koagulasjon.
3. Agressiv væskeresuskitasjon (3–4 L/døgn) for å forhindre myoglobin-nephropati – mål diurese >200 ml/t.
4. Kjøling (overflate / intravaskulær) ved hyperpyreksi >40°C.
5. Dantrolen (IV 2,5 mg/kg, rep. til 10 mg/kg): Ryggmuskel-relaksator, frigjør Ca²⁺ fra sarkoplasmatisk retikulum. Evidens: case series, ingen RCT. Anbefales ved alvorlig NMS.
6. Bromokriptin (PO/NG 2,5–10 mg x3–4): Dopaminagonist – reverserer blokkade. Evidens: case series. Unngå ved hypotensjon/psykose.
7. Amantadin (PO 100–300 mg/døgn): Dopaminerg virkning, NMDA-antagonist. Alternativ til bromokriptin.
8. Benzodiazepiner (lorazepam IV) – muskelavslappende, anksiolytisk, antikonvulsivant.
9. Unngå depolsterende nevromuskulære blokkere (suksinylkolin – hyperkalemi risiko).

Prognose og etterpå

• Mortalitet: 5–20% (tidligere 20–30%) – bedret med tidlig gjenkjenning og intensivbehandling
• Gjenoppretting: dager til uker. CK normaliserer sist.
• Rekurrens ved reeksponering: gradvis titrasjon, lav dose, SGA foretrekkes, tett overvåkning (inkl. CK)
• Anestesi ved senere kirurgi: unngå sukcinylkolin, inhalasjonsanestetika (MH-risiko økt?), total IV-anestei (TIVA) anbefales. Informer anestesilege om tidligere NMS.

NMS er en medisinsk nødsituasjon. Kjenn tegnene. Handlingsraske legere redder liv.