Portalhypertensjon – årsaker, komplikasjoner og behandling

Portalhypertensjon er **forhøyet trykk i portaværen (> 5 mmHg transhepatisk gradient, HVPG ≥ 6 mmHg, klinisk signifikant ≥ 10 mmHg)** som hindrer blodflyt fra tarm/mave til lever. Det er en **komplikasjon av lever-sykdom**, ikke en primær diagnose.

Årsaker (klassifisering)

• Prehepatisk: Portavenetrombose, splenik trombose, kongenitale malformasjoner (absens portavær).
• Intrahepatisk (mest vanlig):
  • Presinusoidal: Skleroserende kolangitt, sarkoidose, skistosomose.
  • Sinusoidal: **Skirrlever (cirrhose) – alkohol, HCV, NAFLD/NASH, HBV, autoimmun, metabolisk** – hyppigst.
  • Postsinusoidal: Venøs utflytningssvikt (Budd-Chiari, venooklusiv sykdom).
• Posthepatisk: Hjerte-svikt (høyre side), konstriktiv perikarditt, trikuspidalinsuffisiense.

Patofysiologi og komplikasjoner

Portavenetrykk ↑ → kollaterale kar danner (portosystemiske shunts) for å dekomprimere:

• Øsofagusvaricer / magevaricer: Tynde vegger, høy risiko for **livstruende blødning** (hoveddødsårsak ved cirrose).
• Askitt: Væske i peritoneum (høy trykk + lav albumin + NAV-aktivering). Spontan bakteriell peritonitt (SBP) risiko.
• Hepatisk encefalopati: Ammoniakk, falske neurotransmitter slipper forbi lever → kognitiv påvirkning (asterixis, forvirring, koma).
• Hepatorenalt syndrom (HRS): Renal vaskulær kontraksjon pga. splanknisk vaskulær dilatasjon → akutt nyresvikt.
• Hepatopulmonært syndrom / portopulmonell hypertensjon.
• Splenomegali → trombocytopeni (sekvestrering).

Diagnostikk

• Klinisk: askitt, varicer (gastroskopi), encefalopati, splenomegali.
• Ultralyd + Doppler: levermorfologi, portavær diameter (> 13 mm), retograd/lav flyt, splenomegali, askitt.
• Endoskopi (gastroskopi): **Screening for varicer** ved nydiagnostisert cirrose, så hvert 1–3 år. Klassifisering (størrelse, røde prikker) → blødningsrisiko.
• HVPG-måling (invasiv, gullstandard): > 10 mmHg = klinisk signifikant (varicer, askitt risiko); > 12 mmHg = variceal blødning risiko; > 20 mmHg = høy mortalitet.
• Lab: trombocytter, albumin, INR, bilirubin, kreatinin, Na, ammoniakk, MELD-score, Child-Pugh.

Behandling

Primærforebygging av variceblødning

• Ikke-selektive β-blokkere (NSBB): **Propranolol / nadolol / carvedilol** – titrert til pulsreduksjon 25 % eller maks tolerert dose. Reduserer portavenetrykk.
• Alternativ: **EVL (endoskopisk varicealligering)** – ved kontraindikasjon/intoleranse for NSBB.
• Kombinasjon (NSBB + EVL) – for sekundærforebygging.

Sekundærforebygging (etter variceblødning)

• Akutt: Væske/blodresusitasjon, antibiotika (ceftriakson 7 dg – SBP profylakse), vasoaktive (terlipressin, somatostatin, oktreotid), EVL innen 12 t.
• Senere: NSBB + EVL (hvert 1–2 uke til obliterasjon), så NSBB livslang.

Askitt

• Natriumrestriksjon (< 2 g/dag / 88 mmol), diuretika: spironolacton (aldosteronantagonist) + furosemid (ratio 100:40 mg). Storvolum paracentese (> 5 L) + albumin infusjon (6–8 g/L).
• Refrakter askitt: TIPS, alfapumpe, levertransplantasjon.

TIPS (Transjugulær Intrahepatisk Portosystemisk Shunt)

• Radiologisk opprettet shunt: portavær → hepatic vein (stent).
• Indikasjon: refrakter variceblødning, refrakter askitt, hepatopulmonært syndrom, Budd-Chiari, gastropati.
• Komplikasjoner: encefalopati (20–30 %), stentstenose/tromboose, leverinsuffisiense.
• BRTO / PARTO (ballon-oksideret retrograde transvenøs obliterasjon) – for gastriske varicer.

Kurativ: Levertransplantasjon

Eneste kurative behandling for cirrose med portalhypertensjon. MELD-score prioriterer. Pre-transplant evaluering: hjerte, lunger, krev, infeksjon, psykososial, adhensjon.

Livsstilsråd

• Total alkoholavstinens (kritisk).
• Natriumfattig kosthold.
• Proteinrik kost (1,2–1,5 g/kg) – motvirker sarkopeni.
• Unngå NSAID, nephrotoksiner.
• Vaksinasjon: HAV, HBV, pneumokokk, influensa, COVID.