Nefrotisk proteinuri: Definisjon, årsaker, diagnostikk og klinisk betydning

Nefrotisk-range proteinuri defineres som urinproteinutskillelse > 3,5 g/døgn (eller protein/kreatinin-ratio > 350 mg/mmol). Det er et merkelapp for glomerular skade og et kriterium for nefrotisk syndrom (sammen med hypoalbuminemi < 25 g/L, ødemer, hyperlipidemi, hyperkoagulabilitet). Men nefrotisk proteinuri kan også forekomme isolert uten fullt nefrotisk syndrom.

Patofysiologi

Glomerulært filtrasjonsbarriere (endothel, basalmembran, podocyter med sliptmembraner) blir skadet → tap av negativ ladning og porestørrelsekontroll → albumin (og andre proteiner) lekkasje i urin. Albumintap driver ødemer (lavt kolloidosmotisk trykk) og kompensatorisk økt lipoproteinsyntese i lever (hyperlipidemi). Tap av antitrombin III → hyperkoagulabilitet (tromboserisiko).

Årsaker (glomerulæres sykdommer)

Primære glomerulopatiier

• Minimal change disease (MCD) – commonest in children.
• Fokal segmental glomerulosklerose (FSGS).
• Membranøs nefropati (MN) – commonest in adults (ofte sekundær: kreft, infeksjon, autoimmun, medisiner).
• Membranoproliferativ GN (MPGN).
• IgA-nefropati (vanligst overall, men sjelden nefrotisk).

Systemiske sykdommer med renal påvirkning

• Diabetes mellitus (diabetisk nefropati – hyppigst-cause voksne).
• Systemisk lupus erythematosus (SLE) – lupus nefritt.
• Amylose (AA/AL).
• Multippel myelom (lysekjede-kastnefropati – ofte *ikke* nefrotisk range, men kan).
• Vaskulitt (ANCA-assosiert, cryoglobulinemi).
• Infeksjoner (hepatitt B/C, syfilis, malaria, HIV).
• Medisiner (NSAID, litium, guld, penicillamin, checkpoint-hæmmere).

Symptomer og funn

• Skummende urin (protein).
• Generalisert ødemer (øyenlokker morgen, ben, ankel, ascitt, pleuraleffusjon).
• Trombose (DVT, LE, renal ventrombotse).
• Infeksjonsutsatthet (tap av IgG, komplement).
• Muskelsvikt, tretthet (hypoalbuminemi).

Diagnostikk

1. Urinstatus (dipstick) – screening.
2. 24-timers urinsamling for protein (guldstandard for kvantifisering). Eller Urin protein/kreatinin ratio (UPCR) på spoturin (korrelerer godt, enklere).
3. Albumin/kreatinin ratio (UACR) – sensitivt for tidlig nefropati (diabetes).
4. Blodprøver: albumin, kreatinin/eGFR, lipidstatus, komplement (C3/C4), autoantistoffer (ANA, ANCA, anti-PLA2R for MN), serologi (hepatitt, HIV), serumfrie lettkjeder (myelom).
5. Nyrebiopsi: Nødvendig for definitiv diagnostikk av glomerulopati type (unntak: typisk diabetisk nefropati med lang diabetesvarighet, retinopati, proteinuri progressiv – da klinisk diagnose). Histologi (lys, immunfluorescens, elektronmikroskopi) avgjør behandling og prognose.

Behandling

• Grunnsyndrom spesifikk: Immunsuppresjon (kortison, syklofosfamid, MMF, rituksimab, CNI) for primære glomerulopatiier / SLE / vaskulitt. ACE-hemmer/ARB (renin-angiotensinsystem blokkade) – *hjørnestein* for alle med proteinuri: reduserer proteinuri, forsinker CKD-progresjon, kardiovaskulær beskyttelse.
• Diabetes: Glukosekontroll, blodtrykk, ACEi/ARB, SGLT2-hæmmere (nyttervisne nefrobeskyttende).
• Symptomatisk: Diuretika (ødemer), statiner (hyperlipidemi), antitrombose profylakse (høy risiko), vaksinasjoner, infeksjonsprofylakse.
• Ernæring: Moderat protein (0,8–1,0 g/kg/dag), lavt salt (< 5 g NaCl/dag).