Panelreaktivt antistoff (PRA): Betydning for nyretransplantasjon

Panelreaktivt antistoff (PRA) måler prosenten av potensielle donorer en pasient har forutgående antistoffer mot. Det er en kritisk parameter i nyretransplantasjonsmedisinen for å vurdere avvisningsrisiko og finne kompatibel donor.

Hva er PRA?

• Antistoffer rettet mot **HLA (Human Leukocyte Antigens)** – de store histokompatibilitetsantigenene som presenteres på alle kernete celler.
• Oppstår etter **sensitisering**: graviditet (foster HLA), blodtransfusjon, tidligere transplantasjon.
• Måles i %: % av et representativt panel av donorer (cellepanel) som reagerer med pasientens serum.
• PRA 0 % = ingen HLA-antistoffer. PRA 80 % = antistoffer mot 80 % av befolkningen → vanskelig å finne negativ kryssmatch.

Målemetoder

• Cytotoksisitetsavhengig (CDC) – eldre: Komplementavhengig cellelysing. Måler kun komplementfiksere antistoffer (IgG1, IgG3). Lav sensitivitet.
• Solid-fase assay (nå standard):
  • **ELISA / Luminex (single antigen beads – SAB):** Mye mer sensitivt. Identifiserer *spesifikke* HLA-antistoffer (spesifisitet) og styrke (MFI – Mean Fluorescence Intensity).
  • **cPRA (calculated PRA):** Beregnet fra SAB-data mot nasjonal donorpopulasjons-frekvenser. Gir realistisk estimat av % donorer pasienten er inkompatibel med. Brukes i allokeringsalgoritmer (Eurotransplant, UNOS).

Klinisk betydning

PRA / cPRA	Tolking	Konsekvens
0 %	Ikke sensitisert	Let å finne match. Standard immunsuppresjon.
1–10 %	Lav sensitisering	God sjanse for match. Standard overvåking.
10–50 %	Moderat sensitisering	Lengre ventetid. Kryssmatch (CDC/flow) obligatorisk. Økt immunsuppresjon (induksjonsterapeuti).
50–80 %	Høy sensitisering	Vanskelig match. Kan kreve desensitisering. Prioritet i allokeringssystemer (f.eks. ESP i Eurotransplant).
>80 % (høyst sensitisert)	Meget høy sensitisering	Svært vanskelig match. Ofte krever desensitisering (IVIG, rituksimab, plasmaferese) eller leverandørspesifikk tilnærming (acceptable mismatch).

Desensiteringsstrategier (for høyt PRA)

• IVIG (høy-dose 2 g/kg månedlig): Immodulerende, neutraliserer antistoffer, inhibere B-celler, komplement. Ofte kombinert med rituksimab.
• Plasmaferese / immunadsorpsjon: Fjerner antistoffer fra plasma fysisk. Immunadsorpsjon (IA) mer selektivt (fjerner IgG, beholder albumin/IgM). Flere økter nødvendig (rebound).
• Rituksimab (anti-CD20): Depleterer B-celler → reduserer ny antistoffproduksjon. Gitt før/plasmaferese/IVIG.
• Proteasomhæmmere (bortezomib): Tar plasmaceller (antistoffproduserende). Refrattære tilfeller.
• Eculizumab (anti-C5): Blokkerer komplementmediatt skade ved transplantasjon (forebygger hyperakutt/akutt humoral avvisning). Kostbart.
• Acceptable mismatch / epillet-basert matching: Definerer HLA-mismatches pasienten *ikke* reagerer mot, utvider donorpuljen.

Overvåking

• PRA/cPRA måles ved listing, så jevnlig (hver 3–6 mnd) og etter sensibiliserende hendelser (transfusjon, infeksjon, graviditet).
• SAB (single antigen bead) profiling for å spore spesifikke DSA (donor-spesifikke antistoffer) ved levende donor / etter transplantasjon.

Konklusjon

PRA er en «immunologisk pass» for transplantasjonspasienter. Høy PRA = høyere immunologisk risiko, lengre ventetid, behov for avansert desensitisering og skreddersydd immunsuppresjon. Moderne SAB-teknologi og cPRA-baserte allokeringssystemer har forbedret utfall for sensitiserte pasienter betraktelig.