Ashersons syndrom (KATASTROFALT antifosfolipidsyndrom): En livstruende tilstand

Ashersons syndrom, eller **katasrofalt antifosfolipidsyndrom (CAPS)**, er en ekstremt sjelden, men livstruende komplikasjon av antifosfolipidsyndrom (APS). Det preges av **multiorgan trombose** som utvikler seg over timer til dager – og krever umiddelbar intensivmedisinsk behandling. Mortalitet er høy (30–50 %) selv ved behandling.

Hva er antifosfolipidsyndrom (APS)?

En autoimmun tilstand der antistoffer (antifosfolipidantistoffer – aPL) angriper fosfolipid-binding proteiner (β2-glykoprotein I, protrombintid) → aktiverer utløsningskaskaden og endotelceller → **trombotendens** (arteriell og/eller venøs) + **graviditetstap**.

Diagnostikk (Sapporo-kriterier, oppdatert 2006): Klinisk (trombose / graviditetstap) + laboratorisk (lupus anticoagulant, antikardiolipin IgG/IgM, anti-β2GPI IgG/IgM) på to tilfeller ≥ 12 uker fravær.

CAPS – definisjon og kriterier

Krav for diagnose (definite CAPS):

1. Deltakelse av **≥ 3 organsystemer** (f.eks. lunger, nyre, hjerne, hjerte, hud, lever, adrenalglandler, GI-trakt).
2. Utvikling **samtidig eller sekvensielt < 1 uke**.
3. Bekreftet trombose (klinisk / radiologisk / patologisk) i minst ett organ.
4. Laboratorisk bevis for aPL (som over).
5. Uteslutning av andre årsaker (sepsis, DIC, HIT, TTP/HUS, malignitet).

Typisk presentasjon – «stormen»

Organsystem	Manifestasjoner
Lunge	Lungeemboli (ofte bilateral), ARDS, lunginfarkt, alveolær blødning
Nyre	Akutt nyresvikt, trombotisk mikroangiropati, kortikal infarkt
SNS	Slag (ischæmisk / blødning), transitorisk ischæmisk angrep (TIA), encefalopati, kramp
Hjerte	Koronær trombose, valvulær trombose (Libman-Sacks), kardiomyopati, tamponade
Hud	Livedo reticularis (nettformet mønster), purpura, nekrose, gangren, ulcus
Lever	Ischæmisk hepatopati, infarkt, trombose i portal/hepatisk ve
Adrenalglandler	Bilateral blødning/nekrose (Waterhouse-Friderichsen) → akutt adrenalsvikt
GI-trakt	Mesenterial ischæmi, perforasjon, blødning

Utløsende faktorer (presipitating events)

• Infeksjon (vanligst – bakteriell, viral, parasitær)
• Kirurgi / traume
• Kystisk ovarial stimulering (IVF)
• Graviditet / fødsling / abort
• Legemiddeluttak (oral kontraseptiv, HRT, antikoagulering)
• Malignitet

Behandling – «Trippel terapi» (konsensusbasert, ingen RCT)

Må startes **samtidig** så snart mistanke reises – vent ikke på alle lab-svar.

1. Full antikoagulering: Teraputisk dosis lavmolekylært heparin (LMWH) / ufraksjonert heparin (UFH) i.v. – *ukontraindikert ved aktiv blødning*. Mål: anti-Xa 0,5–1,0 IE/mL (LMWH) / aPTT 2–3x (UFH).
2. Høy-dose kortikosteroid: Metylprednisolon 500–1000 mg i.v. daglig x 3–5 dager → tapering. Immunmodulasjon, stabiliser endotel.
3. Plasmautveksling (PLEX / TPE): Fjerner aPL, cytokiner, inflammatoriske mediadorer. 1–1,5 plasma volum, daglig/annendag x 5–7 behandlinger. Erstatning: FFP (inneholder antikoagulasjonsfaktorer) + albumin.
4. Intravenøs immunoglobuliner (IVIG): 0,4 g/kg/dag x 5 dager (tot 2 g/kg). Immunmodulering, Fc-receptor blokkade, anti-idiotypiske antistoffer. Ofte gitt *sammen* med PLEX (synergi).

Adjungerte tiltak

• Rituksimab (anti-CD20) – ved refraktær CAPS / recidiv. Reduserer aPL-produksjon fra B-celler.
• Eculizumab (C5-hæmmer) – ved komplementdrevet mikroangiropati (aHUS-overlapp).
• Støttende: respirator, dialyse, inotrop/steroider for adrenalsvikt, infeksjonsbehandling, ernæring.

Prognose og oppfølging

• Mortalitet 30–50 % (bedre ved tidlig PLEX + IVIG + steroid + antikoagulering).
• Overlevende: høy risiko for recidiv (10–20 % per år). Livslang antikoagulering (warfarin INR 3,0–4,0 / DOAK *ikke* anbefalt ved APS med arteriell trombose / trippel positiv aPL).
• Multidisiplinært team: reumatolog, hematolog, nefrolog, nevrolog, intensivist, gyn/obs (ved graviditet).
• Graviditet etter CAPS: **Høy risiko**. Krever spesialisert team, LMWH profylakse hele graviditeten + 6 uker pp, tett overvåking.

Norsk kontekst

• CAPS er **meldingspliktig** (MSIS – gruppe B).
• Behandles på **sykehus med intensivavdeling og plasmapherese-kapasitet** (Oslo, Bergen, Trondheim, Tromsø, Stavanger).
• Nasjonal faglig retningslinje: Nasjonalt kompetansetjeneste for sjeldene lidelser (NKSD) / Norsk forening for hematologi / Reumatologisk forening.

Nøkkelbudskap for leger: Tenk på CAPS ved *hvilken som helst* pasient med kjent APS som akututvikler multiorgansvikt. Start heparinsteroid+PLEX+IVIG *samtidig*. Ikke vent. Hvert time teller.