Rask sekvensintubasjon (RSI): Metode, medikamenter og indikasjoner

Rask sekvensintubasjon (Rapid Sequence Intubation – RSI) er standardmetoden for sikring av luftveien i akutte, livstruende situasjoner der pasienten har full magesekk og høy aspirasjonsrisiko. Målet: intubasjon uten bagmaskventilasjon (for å unngå magedistensjon og aspirasjon), innen 1 minutt fra induksjon.

Når brukes RSI?

• Pasient med full magesekk / ikke fastet (traume, akutt laparoskopi, etc.).
• Nedsatt bevissthet (GCS ≤8) med tap av luftveisreflekser.
• Alvorlig respiratorisk svikt / hypoxemi refraktær på annen oksygenbehandling.
• Forventet vanskelig luftvei (anatomisk, ødem, blod, sover).
• Kritisk sykdom der luftveikontroll er forutsetning for videre behandling (sepsis, stroke, overdos).

RSI-algoritme (7 P's / mnemonic)

1. Preparation: Utstyr sjekklist (Plan A, B, C, D), monitoring, IV-tilgang, preoksygenering.
2. Preoxygenation: 100% O2 via tettmaske 3 min eller 8 dype pust i 60s (denitrogenisering → forlenger safe apnea time).
3. Pretreatment (adjuncts): Ved behov: atropin (barn/bradykardi), fentanyl/alfentanil/remifentanil (blunt sympatisk respons), lidokain (intrakraniell trykkøkning).
4. Paralysis with Induction: Simultant gavn av induksjonsmidlet og nevromuskulært blokerende middel.
5. Placement (intubation): Laryngoskopi (video/fiberoptisk/direkte), tubeverifisering (ETCO2, auskultasjon, røntgen).
6. Post-intubation management: Sedasjon, analgesi, ventilatorinnstillinger, røntgen thorax, fortsatt overvåking.

Medikamenter ved RSI

Induksjonsmidler (hypnotika)

Medikament	Dose (IV)	Hovedindikasjon / egenskaper
Propofol	1–2 mg/kg	Rask onset/offset. Vasodilatasjon → unngå ved hypovolemi/shock.
Ketamin	1–2 mg/kg	Hemodynamisk stabilitet (sympatisk stimulering). Bronkodilatasjon. Foretrukket ved shock, astma, prehospitalt.
Etomidat	0,3 mg/kg	Minimalt hemodynamisk påvirkning. Undertrykker adrenokortikosteroid-syntese (enkeltdose: klinisk signifikans diskusjon). Godt ved trauma, hjertesykdom.
Tiopenon	3–5 mg/kg	Raskest onset. Vanskelig å få i Norge. Histaminfrigjøring.
Midazolam	0,1–0,3 mg/kg	Lengre varighet. Godt ved allerede sederte/bevisstløse. Respirasjonsdepresjon.

Nevromuskulære blokerende midler

Medikament	Dose	Onset / Varighet	Kommentar
Suksinylkolin	1–1,5 mg/kg	30–60s / 5–10 min	Depolariserende. Risiko: hyperkalemi (brente, neuromuskulære sykdommer, RKI), malign hypertermi, myalgi. Standard ved ukjent diffikult luftvei (kort varighet).
Rocuronium	1,2 mg/kg	45–60s / 30–60 min	Ikke-depolariserende. Ingen hyperkalemirisiko. Kan reverseres raskt med sugammadex. Nå ofte 1. valg i mange land.

Farmakologiske adjuvanter (gitt før/ført etter induksjon)

• Fentanyl 1–3 µg/kg / Alfentanil / Remifentanil: Blunter sympatisk stressrespons (tachykardi, hypertensjon).
• Lidokain 1,5 mg/kg: Blunter intrakraniell trykkstigning / husten.
• Atropin 0,01–0,02 mg/kg (min 0,1 mg): Forebygger bradykardi (spesielt barn, sukkcinylkolin).

Viktige kliniske perler

• Apneisk oksygenasjon: Nasale kanüle 15 L/min O2 under hele apneperioden forlenger safe apnea time markant.
• Videolaryngoskopi: Anbefales som 1. linje for bedre glottisvisning og høyere suksessrate.
• Krikotyreoidotomi: Plan D ved «Can't Intubate, Can't Oxygenate» (CICO). Må være klarlagt før induksjon.
• Dokumentasjon: Medikamenter, doser, tidspunkter, vanskelighetsgrad, komplikasjoner.

RSI er en høyrisciprosedyre som krever trening, teamkommunikasjon (closed-loop), og tilgang til vanskelig luftvei-algoritme (DAS, Vortex).