Sarkoidose: Årsaker, diagnostikk og behandling
Sarkoidose er en systemisk granulomatøs sykdom av ukjent etiologi, preget av ikke-nekroterende epiteloidecellegranulomer som kan påvirke ethvert organ – mest ofte lunger (90 %), hud, øyne, lymfeknuter, lever, milt, hjerne, hjerte, nyrer, bein. Incidens i Norge ~10–12 per 100 000/år. Debuttypisk 20–40 år, kvinner > menn, nordisk/afrikansk etnisitet øker risiko.
Etiologi og patogenese – "The perfect storm"
Ingen enkel årsak. Multifaktoriell: Genetisk sårbarhet + miljøutløser → aberrant immunrespons.
- Genetikk: HLA-DRB1*03, *11, *12, *14, *15 assosiert. BTNL2, ANXA11, TNF-α polymorfismer. Familiær klustering (hereditet ~0,6).
- Miljøutløsere (mistanke): Mycobakterier (DNA/RNA funnet i granulomer), Propionibacterium acnes, skimmel, beryllium, aluminium, silis, organiske stoffer, virus. Ingen bevist.
- Immunologisk mekanisme: Th1/Th17 polarisert respons → TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-12, IL-18 → makrofagaktivering → epitelioide celler → multinukleære gigantceller → granulom. Treg-funksjon nedsatt. B-celler / autoantibstoffer (ofte lavtiter) også til stede.
Kliniske manifestasjoner (organspesifikke)
| Organ | Symptomer / Funn | Hyppighet |
|---|---|---|
| Lunge / Mediastinum | Hoste, dyspné, brystsmerter. Bihilære lymfadenopati (1+R på brystrøntgen – "potato nodes"). Fibrose (stadium IV). | 90 % |
| Hud | Erythema nodosum (akutt, god prognose), lupus pernio (kronisk, ansikt, dårlig prognose), makulære/papulære/plakker, alkloider. | 25–35 % |
| Øyne | Uveitis (anterior > posterior), skleritis, konjunktivitt, lakkrørinvolvering, optikusnevropati. Kan bli blindende. | 25–50 % |
| Hjerte (Kardiak sarkoidose) | Arytmer (AV-blokk, VT), hjerteinsuffisens, brystsmerter, synkope. Ofte "skjult" – høyt risiko for plutselig hjertedød. | 5–25 % (klinisk), opp til 50 % (autopsi/MR) |
| Nevrologisk (Neurosarkoidose) | Kranialnevropatier (N. VII, II, VIII), meningitt, hjerneparenkyma-lesjoner, myelopati, perifer nevropati. | 5–15 % |
| Nyrer / Kalium / Calcium | Hyperkalcemi (10–15 %) → 1,25-(OH)2-D overproduksjon i granulomer. Nefrokalsinose, nyrestenose. | 10–20 % |
| Lever / Milte | Granulomatøs hepatitt (ofte asymptomatisk, ALP/GT forhøyet), splenomegali, trombocytopeni (sequestrasjon). | 50–80 % (histologisk), 10–20 % (klinisk) |
| Bein / Muskler / Leddene | Løytnant-løytnant (dactylitis), periartritt, myopati, lytiske/sclerotiske beinlesjoner. | 10–20 % |
Diagnostikk – "Triaden": Klinikk + Radiologi + Histologi
- Klinisk mistanke basert på symptomklynge (f.eks. Löfgren: erythema nodosum + bihilaire lymfadenopati + feber/artralgi – akutt, god prognose).
- Radiologi: Brystrøntgen (stadiering 0–IV), HRCT thoraks (sensitivt for parenkyma/fibrose), PET-CT (aktivitet, ekstenter, biopsiplassering).
- Histologisk bekreftelse (nødvendig unntatt klassisk Löfgren): Transbronkial biopsi (TBB), EBUS-TBNA (mediastinale knuter), kuttbiopsi hud, annen lett tilgjengelig lesjon. Ikke-nekroterende granulomer + utelukking av infeksjon (TB, sopp) og malignitet.
- Lab: ACE (angiotensinkonverterende enzym) – forhøyet ~60 %, uspesifikt. s-Ca²⁺, s-1,25-(OH)2-D, kalium, lever, nyre, CRP, IgG. Immunoglobuliner (polyklonal økning).
- Organ-spesifikk utredning: Øye (spaltlampe, fundus, OCT, felt), EKG/24-t EKG/ekko/MR-hjerte (late gadolinium enhancement), MRI hjerne, lungfunksjon (DLCO, restriktivt mønster).
Behandling – individuell, organbasert
| Indikasjon for behandling | Førstelinje | Andrelinje / Spesialist |
|---|---|---|
| Symptomatisk lungesykdom (FVC/DLCO nedsatt, progressiv), hyperkalcemi, nevrologisk, hjerte, øye (posterior uveitis), hud (lupus pernio), hypertrofisk lungelknuter med obstruksjon | Prednisolon 20–40 mg/dag (vektbasert), tapring over 6–12 mnd til laveste effektive dose (ofte 5–10 mg). Mål: symptomkontroll, forhindre organskade. | Steroid-sparende: Metotrexat (MTX) 15–25 mg/uke (førstelinje steroid-sparer), Azatioprin, Mycophenolat, Leflunomid. TNF-α-hæmmere (Infliximab, Adalimumab) – sterkt dokumentert ved refraktær lung, hud, hjerte, nevro, øye. Rituksimab (B-celle depletion) – nyere data lovende. JAK-hæmmere (tofacitinib) – eksperimentelt. |
| Asymptomatisk stadie I/II (kun bihilaire lymfadenopati, normal lungfunksjon) | Observasjon ("watchful waiting") – 50–70 % spontan remisjon innen 2–3 år. | Kontroller 3–6 mnd (klinisk, røntgen, lungfunksjon, Ca²⁺, ACE). |
| Erythema nodosum / akutt artralgi (Löfgren) | NSAID, kortvarig lavdose prednisolon ved alvorlige smerter. God prognose – ofte selvlimitert. | – |
Profose
- Akutt debut (Löfgren) → > 90 % remisjon innen 2 år.
- Kronisk / progressiv (fibrotisk lungesykdom, kardiak, nevro, lupus pernio) → behandlingskrevende, risiko for permanent organskade, dødelighet 1–5 % (hovedårsak: respiratorisk svikt, hjertestopp, nevro).
- Remisjon ≠ kur – relapser vanlig ved steroidtapring. Livslang oppfølging ved multisidisplinært team (lungemedisin, reumatologi, kardiologi, nevrologi, oftalmologi, hud).