Alzheimers sykdom og psykose: Samband, symptomer og håndtering

Sammenhengen mellom Alzheimers og psykose

Psykose (vrangforestillinger, hallusinasjoner) forekommer hos 30–50 % av pasienter med Alzheimers sykdom, typisk i moderat til alvorlig stadie. Når psykose foreligger samtidig med Alzheimers, taler det for en mer agresiv sykdomsforløp, raskere kognitiv nedgang, tidligere institusjonalisering og høyere mortalitet. Det finnes genetisk overlapp (f.eks. APOE ε4, APP, PSEN1/2), men nøyaktig patofysiologi er uklart.

Typer psykotiske symptomer ved Alzheimers

Hallusinasjoner (perseptuelle forvrengninger uten objekt)

• Visuelle (mest vanlig): Ser folk, barn, dyr, skygger, blitz. Ofte komplekse, formede. I starten ganske harmløse («vennlige besøk»), senere skrømmende.
• Auditive: Hører stemmer, lyder – mindre vanlig enn ved schizofreni.
• Taktille/olfaktoriske: Kribbel, lukter – sjeldent.

Vrangforestillinger (faste, feilaktige overbevisninger)

• Tyveri/vrangforestilling om tyveri: «De stjeler mine penger/ting.»
• Feilidentifisering: Ektefelle = fremmed/foreldre/døde slektning (Capgras-syndrom).
• Hjem-vrangforestilling: «Dette er ikke mitt hjem, jeg vil hjem.»
• Forfølgelse/paranoide: Folk sniker seg inn, overvåker, planlegger ondt.
• Ekteskap/utroskap: Partnere er utro.

Agitasjon og aggressjon

Ofte sekundært til psykose (redd, trusler), smerte, constipasjon, infeksjon, medikamenter, miljøforandring. Krever systematisk kartlegging (P.I.E.C.E.S., DICE-modell).

Differensialdiagnostikk

• Medikamentbivirkninger (antikolinergika, dopaminagonister, steroider, benzodiazepiner, opioider)
• Delirium (akutt, fluktuerende, inattensjon – utelukkes først!)
• Andre demensformer: Lewy-body demens (visuelle hallusinasjoner tidlig, fluktuerende kognisjon, parkinsonisme), frontotemporal demens (atferdsendringer tidlig).
• Sensonevrologisk tap (øye/øre) – sensory deprivation hallucinations.
• Metabolsk (hyponatremi, hyperkalcemi, uræmi, B12-mangel, tyreoidea).

Behandling: Ikke-farmakologisk førstlinje

Ikke-medikamentelle tiltak er førstevalg (NICE, APA, Norsk geriatrisk forening):

• Kartlegging av utløsere: Smerte, infeksjon (urinveis, lunge), forstoppelse, medikamenter, miljø, søvn, sult, tørst.
• Miljøtilpasning: Ro, forutsigbarhet, god belysning (redusere skygger), bekannte gjenstander, unngå overstimulering.
• Rutine: Faste tider for måltider, aktivitet, hvile, toalett.
• Kommunikasjon: Validering, avledning, ikke konfrontasjon/argumentering med vrangforestillinger.
• Aktivitet: Fysisk aktivitet, musikk, reminiscens, sensorisk stimulering (Snoezelen).
• Pårørendestøtte/opplæring: Redusere belastning, forstå atferd som symptomer.

Farmakologisk behandling – når nødvendig

Indikasjon: Alvorlig lidelse, fare for seg selv/andre, psykotiske symptomer som ikke responderer på ikke-farmakologiske tiltak over 4–6 uker.

Antipsykotika (andre generasjon / atypiske – førstevalg)

Viktig: «Start low, go slow». Laveste effektive dose. Regelmessig evaluering (hver 4–12 uke) for behovsfortsattelse. Advarsel: Økt dødelighet og hendelsesrate for hjertekar (CVA/TIA) ved antipsykotika hos eldre med demens (svart boks-advarsel FDA/EMA). Brukes kun når fordeler > risiko.

Andre legemidler

• Kolinersterasehæmmere (donepezil, rivastigmin, galantamin): Kan redusere psykotiske symptomer ved Alzheimers (og LBD) – prøves ofte før antipsykotika.
• Memantin: Kan ha positiv effekt på agitasjon/psykose.
• Antidepressiva (SSRI – citalopram, sertralin): Ved komorbid depresjon/angst som driver psykose.
• Antikonvulsiva (valproat, karbamazepin, gabapentin): Begrenset evidens, bivirkninger (sedasjon, ataksi, trombocytopeni).

Etiske og juridiske aspekter

• Samtykke til behandling (pasient, neste pårørende, lege).
• Minste inngrepende prinsipp.
• Dokumentasjon av vurdering, begrunnelse, oppfølging.

Oppsummering

Psykose ved Alzheimers er vanlig, belastende og forverrer prognose. Systematisk utredelse for reversibel årsak (delirium, medikamenter, smerte, infeksjon) er alltid første steg. Ikke-farmakologiske tiltak er hovedregel. Antipsykotika brukes restriktivt, lav dose, kort tid, med nøye risikovurdering og jevnlig evaluering. Pårørende trenger støtte, opplæring og pauser.

Legemiddel	Startdose eldre	Maks dose	Hovedbivirkninger
Risperidon	0,25 mg x 2	1–2 mg/døgn	EPS, prolaktin, sedasjon, ortostatisk hypotensjon, metabolske
Olanzapin	1,25–2,5 mg	5–10 mg	Sedasjon, vektokning, metabolske, anticholinerg
Kvetiapin	12,5–25 mg	100–200 mg	Sedasjon, ortostatisk hypotensjon, metabolske
Aripiprazol	1–2 mg	10–15 mg	Akathisi, EPS, insomnia, mindre metabolske
Brexpiprazol	0,5 mg	2–3 mg	Akathisi, vektokning, mindre sedasjon
Pimavanserin (spes. LBD/PDP)	34 mg	34 mg	Ødem, forvirring, QT-forlengelse, ingen EPS