Invasiv kandidasje: Septikemi, organinfeksjon, risikogrupper og behandling

Hva er invasiv kandidasje?

Invasiv kandidasje (invasive candidiasis) er en alvorlig soppinfeksjon forårsaket av Candida spp. (mest C. albicans, men C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. auris økende) som har trengt inn i sterile kroppsrom: blodstrøm (kandidemi), peritoneum, hjernen, øyne, hjerte, ben, ledd, lever, milt. Skilles fra mukokutane infeksjoner (orofaryngial, vaginal, hudfold) som er lokaliserte og ikke livstruende. Mortalitet 30-50% ved kandidemi med septic sjokk.

Risikofaktorer (sentrale)

Intravaskulære katetre (CVC, PICC, midlinje): Biofilm-dannelse → hematogen spredning. Hyppigst kilde i sykehus.
Kreft / Kjemoterapi / Neutropeni: Mukositt, barredefekt, immunsuppression.
Høyintensiv pasienter: Respirator, flerorgansvikt, bredsspekter AB, sentral venekateter, total parenteral ernæring (TPN).
Abdominalkirurgi / perforasjon / anastomoselækkasje: Intraabdominell kandidiasis (IAI).
Nyrerplaceringspasienter, levertransplantasjon: Immunsuppression.
IV-narkotikabrukere: Endokarditt, metastatisk spredning.
Eldre, foster (VLBW), diabetes, koster.

Merk: HIV/AIDS pasienter har ofte mukokutan kandidiasis, men lavere risiko for invasiv kandidemi enn neutropene kreftpasienter (intakt neutrofylfunksjon).

Kliniske manifesasjoner

Diagnostikk

Blodkultur (BC): Gullstandard. Sensitivitet ~50-75% (lavt ved prior AB, lavt antall organismer, biofilm). Minst 2 sett (4 flasker) fra forskjellige steder. Tid til positivitet (TTP) korrelerer med inokulum.
Biomarkører: β-D-glukan (BDG) – sensitivt (80-90%), ikke-spesifikt (også andre sopp, bakterier, hemodialyse, IVIG). Mannan/anti-mannan antistoffer (Platelia) – spesifikt for Candida. Kombinasjon øker NPV.
Molekylær (PCR/NAAT - f.eks. T2Candida, SeptiFast): Rask (3-5t), sensitivitet 90%+, spesifisitet 95%+, detekterer art + resistensgener (FKS1 mutasjoner for echinocandin-resistens). Ikke erstatter kultur (behov for AST).
Bilde: Eco (TTE/TEE) for endokarditt, US/CT/MR lever/milt, MRI hjerne, Øyelege (fundusfoto), PET-CT ved usikker foko.
Vevbiopsi/kultur: Fra dren, biopsi, reseksjonsmateriale – bekrefter invasiv infeksjon + art + AST.

Behandling (IDSA / ESCMID / Norsk retningslinje)

Form	Kliniske tegn
Kandidemi / Sepsis	Feber (ofte eneste tegn), kyllinghud, hemodynamisk ustabilitet, multi-organ failure. Ingen spesifikke tegn.
Hepatosplenisk (kronisk disseminert)	Feber, hepatosplenomegali, høyt alkfosfat, ofte ved neutropeni restitusjon (immune reconstitution). Kan mimikere levermetastaser.
Kandida endokarditt	Feber, hjertemuskelblåser, emboli (hjerne, nyrer, milt, øyne - Roth flekker), nyre insuffisients. Hyppigst prostatiske/mitralle klaff. IV-brukere, kateter, kirurgi.
Øyen (koroidretinitt / endoftalmitt)	Ofte asymptomatisk tidlig. Senere: floater, visjonstap, smerte. Fundus: hvite, kremfargede leiser med vitreit infiltrat («string of pearls»). Øyelegekonsilt OBLIGATORISK ved kandidemi.
Osteoartikulær (spondylodiskitt, artritt)	Ryggsmerte, feber, nevrologiske tegn (epidural absess). Stort sett rygg / store ledd.
Hjernen (meningitt / absess)	Feber, hodepine, forvirring, fokale nevrologiske tegn. Dødelighetsrate høy. MRI med kontrast.
Hud (metastatisk)	Makulopapulært utslett, noduler, purpura, nekrotiserende lesjoner. Tegn på hematogen spredning.

Katetertilknytning: Fjern CVC/PICC så snart mulig (innen 24t) – kritisk for kildekontroll. Guidewire-exchange kun ved hemodynamisk ustabilitet / manglende tilgang.

Forebygging

Rasjonal AB-bruk (antimicrobial stewardship) – reduserer kolonisering/resistens.
Katetertilknytning: aseptisk teknikk, klorehexidin huddesinfeksjon, daglig vurdering behov, fjern tidlig.
Profilakse: Fluconazol ved høyriskike (allogen transplantasjon, intensiv kreftkjemo, VLBW foster <1000g / <28 uker – kontroversielt, nasjonale retningslinjer variere).
Infeksjonskontroll: håndhygiene, isolasjon ved C. auris / multiresistente.

Nøkkelbudskap

Invasiv kandidasje er en livstruende sykdom hos sårbare pasienter. Tidlig mistanke → tidlig blodkultur → tidlig echinocandin → kateterfjerning → øyelegekonsil → kildekontroll + varig behandling er livreddende algoritme. Multidisplinært team (infeksjonsmedisin, intensivmedisin, mikrobiologi, kirurgi, øyelege) avgjørende for overlevelse.

Tidligere:Armpronasjon: Biomekanikk, idrettsrelevans og skadeforebygging

Neste:Geriatriske syndromer: De 7 domenene, samspill og klinisk håndtering

Situasjon	Førstelinje	Alternativ / Spesielle	Varighet
Kandidemi (ikke-neutropen)	Echinocandin (kaspofungin, mikafungin, anidulafungin) IV	Liposomal amfoterisin B (ved echinocandin-resistens, intoleranse). Fluconazol KUN ved stabil, sensitiv isolat, ingen prior azole-eksponering.	14 dager ETTER siste negativ blodkultur + symptomer løst.
Kandidemi (neutropen)	Echinocandin IV (eller L-AmB)	Fluconazol profilakse (unngå ved echinocandin-behandling).	Fortsatt til neutropeni oppløst (>500/µL) + 14 d post negativ BC.
C. glabrata	Echinocandin (høyere dose mikafungin 150mg d1, så 100mg? standard 100mg)	Unngå fluconazol (innfødt redusert følsomhet). L-AmB alternativ.	Som over.
C. krusei	Echinocandin / L-AmB	Innfødt resistens mot fluconazol.	Som over.
C. auris	Echinocandin (sjekk FKS1 mutasjon → resistens)	L-AmB. Infeksjonskontroll: isolasjon, desinfeksjon, screening kontakter.	Som over.
Endokarditt	L-AmB ± flucytosin → step-down azole (fluconazol ved sensitiv)	Kirurgi (klaff-erstatning) nesten alltid nødvendig for kur.	Minst 6 uker ETTER kirurgi / negativ kultur.
Endoftalmitt	Systemisk (echinocandin/L-AmB) + intravitreal injeksjon (vorikonazol/amfoterisin B) ± vitrektomi	Øyelege ledelse. Systemisk alene = dårlig penetrans glasskropp.	4-6 uker + overvåking.
Hepatosplenisk / osteoartikulær / CNS	Echinocandin / L-AmB → step-down azole	Kirurgisk drenering/debridement ved behov.	Minst 4-6 uker / klinisk kur.