Nevropatisk sår (mal perforans): Årsaker, diagnostikk og behandling

Hva er et nevropatisk sår?

Et sår (ofte plantart under foten) som oppstår pga. perifer nevropati – pasienten føler ikke smerte/trykk → repetitivt trauma → hudbrudd. Ofst sett ved diabetes mellitus (diabetisk fot), men også ved alkohol, B12-mangel, uremi, leprosy, Charcot-Marie-Tooth, ryggmargsskade.

Patogeneese

1. Sensitiv motorisk neuropati: Tap av beskyttende smerte/trykk/termisk sensasjon.
2. Motorisk neuropati: Muskeltap → deformiteter (kløvfot, hammerter, fremre metatarsalhoder) → økt trykk punktvis.
3. Autonom neuropati: Redusert svede → tørr, revnet hud → inngangsport for bakterier.
4. Vaskulær insuffisiens (PAD): Ofte samtidig → dårlig heling.

Klassifisering (Wagner / Texas / UT)

• Grad 0: Risiko (ingen sår, men deformitet/neuropati)
• Grad 1: Overfladisk sår
• Grad 2: Dyp sår til sene/kapsel/bein
• Grad 3: Dyp sår med abscess/osteomyelitt/sepsis
• Grad 4: Forefoot gangrene
• Grad 5: Hele fot gangrene

Diagnostikk

• Klinisk: inspeksjon, palpasjon (puls), monofilament (10 g), tuninggaffel (128 Hz), vibrasjonsfølelse, ankel-brakial indeks (ABI), toe-brakial indeks (TBI), TcPO₂.
• Røntgen (osteomyelitt, Charcot, gass), MR (myelitt, abscess), benmargsbiopsi (sjelden).
• Blod: HbA1c, leukosytter, CRP, kreatinin, B12, folat, immunofiksering.

Behandling (multidisiplinært fotteam)

• Offloading (nøkkelen): Total kontaktgips (TCC – gullstandard), avlastende sko/ortese, filt/padding, krøkke / rullestol.
• Debridement: Skarp (skalpell) fjerning av nekrotisk vev / kallus – ukentlig.
• Infeksjonskontroll: Topisk antimikrobiell (sølv, jod, honning) ved lokale tegn. Systemisk antibiotika (iflg. guidline) ved dyb / systemisk infeksjon (osteomyelitt: 6 uker IV/oral).
• Sårprodukter: Fugtbalanse (hydrokolloid, skum, alginat, hydrofiber, NPV ved store sår).
• Revaskularisering: Endovaskulær / bypass ved signifikant PAD (ABI <0,9, TBI <0,7, TcPO₂ <30 mmHg).
• Glukosekontroll: Mål HbA1c <53 mmol/mol (7 %) for heling.
• Kirurgi: Amputasjon (mindre/ store) ved livstruende infeksjon / uhelbart sår.

Forebygging (nøkkel)

• Daglig fotinspeksjon (speil / pårørende)
• Passende sko (bred, dyp, myk, ingen sømmer) + tilpassede innlegg
• Jevenlig podiatrist / sykepleier fotkontroll
• God glykemisk kontroll, røykeavvanning, blodtrykk/kolesterol kontroll
• Patientopplæring (livslang)