Malign hypertensjon (hypertensiv krise): En medisinsk nødsituasjon

Hva er malign hypertensjon?

Malign hypertensjon (hypertensiv krise med organskade) defineres som systolisk BT > 180 mmHg og/eller diastolisk BT > 120 mmHg med tegn på akutt organskade (hypertensiv nød). Uten organskale: hypertensiv urgens. Det er en medisinsk nødsituasjon som krever umiddelbar, men kontrollert BT-senkning på overvåkingsavdeling/intensiv.

Årsaker

• Ubehandlet/underbehandlet primær hypertensjon (mest vanlig).
• Nyrsykt: glomerulonephritis, diabetisk nefropati, nyreartæstenose, polycystic kidney disease.
• Endokrin: feokromocytom, Cushing, primær hyperaldosteronisme, thyreotoksikose.
• Graviditet: preeklampsi, eklampisi, HELLP.
• Legemidler: NSAID, kokain, amfetamin, MAO-hemmere + tyramin, antikoncepiva, immunosupressiva (cyclosporin, takrolimus).
• Autoimmun: SLE, sklerodermi (nyrekrise).

Organskade (målorganskapader)

• Hjerne: Hypertensiv enkefalopati (hodepine, forvirring, kramp, bevisstløshet, papilledem), hjernestammekompresjon.
• Øyne: Hypertensiv retinopati grad III/IV (blødninger, eksudater, papilledem), koroideopati.
• Nyrer: Akutt nyrsvikt, proteinuri, hematuri, trombotisk mikroangiropati (TMA).
• Hjerte: Venstreventrikulær hypertrofi, akutt hjertesvikt, lungødem, ischmi, disseksjon.
• Store kar: Aorta-disseksjon (rekkeskmerte, migrerende).

Behandling – kontrollerte senkning

Mål: Redusere MAP (middelarterielt trykk) med 20–25 % i løpet av første time, så gradvis til 160/100 mmHg over 2–6 timer. For rask senkning → hypoperfusjon (hjerne, nyrer) → ischemi.

IV-legemidler (valg avhenger av klinisk bilde):

• Labetalol (alfa/beta-blokker): Førstevalg ved de fleste. 20 mg IV bolus, så 20–80 mg hver 10 min (max 300 mg) eller infusjon 0,5–2 mg/min.
• Nitroprussiat (nitroprusside): Potent arteriol/venøs dilatator. Krever artériell linje, kontinuerlig overvåkning. Cyanid/toksisitet ved langvarig/høy dose. Unngå ved njursvikt.
• Nitroglyserin: Venøs > arteriell. Ved lungødem, ischmi.
• Klevidipin / clevidipin: Dihydropyridin Ca-blokker, ultra-kort halveringstid, titrerbart. Godt ved neurokirurgi, nyresvikt.
• Fenoldopam: D1-agonist, nyreprotektiv (øker RBF). Ved nyresvikt.
• Hydralazin: Direkte arteriol dilatator. Ofte peroralt/IM ved gravide (unngå nitroprussiat). Reflex takykardi.

Etter stabilisering

• Overføring til perorale antihypertensive (ACE-hemmer/ARB, Ca-blokker, tyazid, beta-blokker).
• Identifiser og behandle underliggende årsak.
• Opptrening, livsstilsendringer, hjemme-BT-måling, jevnlig kontroll.
• Nefrologoppfølging ved nyreengasjement.