Cerebral ischemi: Hjernens iltmangel – årsaker, typer og akutt håndtering

Cerebral ischemi er en tilstand hvor blodstrømmen til hjernen er redusert til et nivå som ikke dekker det metaboliske behovet for oksygen og glukose. Det fører til raske nevrologiske defikter og, hvis ikke reverseres, irreversibel hjerneskade (infarkt). Det er en medisinsk nødsituasjon – «tid er hjerne».

Hovedtyper

Type	Mekanisme	Klinisk bilde
Fokal ischemi (infarkt)	Oklusjon av en hjernekar (trombe/emboli) → iskemisk penumbra (reddbar vev) kring kjerneskade	Plutselig fokale nevrologiske symptomer (hemiparese, afasi, hemianopsi, ataksi) avhengig av karterritorium (MCA, ACA, PCA, vertebrobasilær).
Global ischemi	Generell reduksjon i hjernets blodstrøm (hjertestans, alvorlig hypotensjon, hypoxi)	Bevissthetstap, generaliserte kramper, diffus hjerneskade (hippocampus, purkinjeceller, basalganglier mest sårbare).
Transitorisk iskemisk anfall (TIA)	Midlertidig oklusjon (emboli/trombe) som løser spontant <24t (typisk <1t)	Fokale symptomer som fullt regresserer. **Advarselssignal** – 10–20% risiko for infarkt innen 90 dager (høyest første 48t).

Årsaker til fokal cerebral ischemi (iskemisk hjerneslag)

• Stor kar aterotrombose: Aterosklerotisk plakkruptur → trombe (karotis, vertebrale, intrakranielle).
• Kardioemboli: Forsmakammerflimmer (mest vanlig), hjertesvikt, klaffesykdom, forhofflimmer, trombe i venstre forhøyde.
• Liten kar sykdom (lacunær infarkt): Lipohyalinose av penetrerende arterioler (hypertensjon, diabetes) → små (<15 mm) infarkter i basalganglier, kapsula interna, talamus, pons.
• Andre: Arteriedisseksjon, vaskulitt, coagulopati, parodoksial emboli (PFO), medisiner, vasospasme (SAH).

Patofysiologisk kaskade (iskemisk kaskade)

1. Energisvikt → ATP-utarmning → Na+/K+-pumpe feiler → depolarisering.
2. Glutamat-eksitotoksisitet → Ca2+-influks → enzymatisk ødeleggelse (proteaser, lipaser, endonukleaser).
3. Oxidativ stress (frie radikaler), inflammasjon (mikroglia, infiltrerende leukocytter).
4. Blod-hjerne-barriere (BBB) forstyrrelse → vaskulærtødem.
5. Apoptose / nekrose. Penumbra kan redde ved rekkanalisasjon innen tidsvindu.

Akutt behandling – «Time is Brain»

Trombolyse (IV Alteplase / Tenecteplase)

• Indikasjon: Iskemisk slag <4,5 timer (valgte pasienter opp til 9t med perfusjonsbilde – WAKE-UP, EXTEND, THAWS studier).
• Kontraindikasjoner: Blødning, operasjon senest 14 dager, alvorlig hypertensjon, trombocytopeni, anticoagulans (hvis INR >1.7 / DOAK senest 48t).
• Mål: Door-to-needle <30 min, Door-to-CT <20 min.

Mekanisk trombektomi (MT)

• Indikasjon: Stor kar oklusjon (ICA, M1, M2, basilaris) + klinisk-radiologisk mismatch (ASPECTS ≥6, kjerneskade liten, penumbra stor) → opp til 24 timer (DAWN, DEFUSE 3).
• Stent-retriever / aspiration / kombinert. Door-to-groin <90 min, Door-to-rekanalisation <120 min.
• Kan kombineres med IV-trombolyse (bridging).

Generelle akutte tiltak (Stroke Unit)

• Overvåkning: Neurologisk status (NIHSS), vitale parametre, blodsukker, temperatur.
• Normoglykemi, normotermi, normokapni, unngå hypotensjon (permisjon for høyere BT akutt).
• Tidlig mobilisering (24t), svelgeundersøkelse før peroral inntak.
• Antitrombotisk sekundærforebygging: Aspirin 160–300 mg loading, så 75–100 mg daglig (hvis ikke trombolyse/MT – da vent 24t).
• Statinn, blodtrykkssenkning (senere), rygestopp, livsstil.

TIA – håndtering

• Samme akutte utredning som slag (CT/MR, karimaging, hjertet EKG/telemetri/TEE, blodprøver).
• ABCD2-score for risikostratifisering (men klinisk dom avgjør).
• Start aspirin (eller dual antiplatelet aspirin + clopidogrel 21 dager ved minor stroke/høyrisiko TIA – CHANCE, POINT studier).
• Karotiskirurgi/stenting ved symptomatisk stenose >50–70% (NASCET).
• Antikoagulasjon ved forsmakammerflimmer (CHA2DS2-VASc ≥2 menn, ≥3 kvinner).

Forebygging – primær og sekundær

• Blodtrykkskontroll (<130/80).
• Lipidbehandling (høyintensitet statin, mål LDL <1,4 / >50% reduksjon).
• Diabeteskontroll (HbA1c <53 mmol/mol).
• Rygestopp, moderat alkohol, medieternær kosthold, fysisk aktivitet 150 min/uke.
• Deteksjon og behandling av forsmakammerflimmer (skjerming, pulssjekk, smartwatch EKG).