Granulocytopeni: Lavt antall hvite blodceller – årsaker, symptomer og håndtering

Granulocytopeni er en reduksjon i antall granulocytter (neutrofiler, eosinofiler, basofiler) – de hvite blodcellene med granulater i cytoplasmaet. Neutropeni (lavt neutrofiler) er den klinisk mest relevante formen, da neutrofiler er første linje i forsvar mot bakterielle og soppinfeksjoner.

Definisjon og alvorlighetsgrader (neutropeni)

Grad	Absolutt neutrofiltall (ANC)	Infeksjonsrisiko
Lett	1,0–1,5 x 10⁹/L	Litt økt
Moderat	0,5–1,0 x 10⁹/L	Moderat økt
Alvorlig	<0,5 x 10⁹/L	Høy (livstruende infeksjoner)
Agranulocytose	<0,1 x 10⁹/L	Meget høy – medisinsk nød situasjon

Hovedårsaker

1. Redusert produksjon i benmargen

• Kjemoterapi (mest vanlig årsak i onkologi) – dose-avhengig, typisk nadir dag 7–14
• Stråleterapi til stor benmargsvolum
• Benmargsinfiltrasjon: Leukemi, lymfom, metastaser, myelofibrose
• Aplastisk anemi (benmargssvikt)
• Vitaminmangel: B12, folat, kobber
• Medisiner (se under)

2. Økt forbruk/sekvestrering

• Alvorlig infeksjon/sepsis (neutrofiler migrerer til vev)
• Autoimmune sykdommer: SLE, reumatoid artritt (Felty syndrom), autoimmun neutropeni
• Hypersplenisme (forstørret milt sekvestrerer celler)

3. Medikamenter (vanlige skyldige)

• Kjemoterapi (se over)
• Antityreoid medisiner: Tiamazol, karbimazol, propyltiouracil (agranulocytose risiko ~0,1–0,5%)
• Antikonvulsiva: Karbamazepin, valproat, fenytoin
• Antibiotika: Trimetoprim-sulfametoksazol, kloramfenikol, betalaktamer
• NSAID, dipyrone, allopurinol, sulfasalazin, klokasin
• Immunmodulatorer: Metotreksat, azatioprin, mycofenolat, TNF-alfa-hemmere
• Antipsykotika: Klopin (agranulocytose risiko ~1% – krever overvåking)

4. Konstitusjonell/etnisk varians

• Benign etnisk neutropeni (BEN): Vanlig hos personer med afrikansk eller middeløst opphav. ANC 1,0–1,5 x 10⁹/L, ingen økt infeksjonsrisiko, ingen behandling nødvendig.
• Kyklisk neutropeni (arvelig, periodisk fall hvert 21. døgn).

Symptomer

Ofte asymptomatisk til infeksjon oppstår. Ved infeksjon:

• Feber (ofte *uten* lokale tegn pga manglende neutrofilrespons – «fever of unknown origin»)
• Munnsår, gingivitt, parodontitt
• Hudinfeksjoner, abcesser
• Sinusitt, otitt, lungebetennelse
• Perianal infeksjon
• Septisk sjokk (ved alvorlig neutropeni)

Diagnostikk

• Fullt blodtelling med differensialtelling (gentatt for å bekrefte)
• Medisinoversikt (kritisk!)
• Blodprøver: B12, folat, kobber, TSH, autoantistoffer (ANA, ANCA), virusserologi
• Benmargaspirat/biopsi ved usikker årsak, mistanke om malignitet, eller persistens >2 uker etter medisinstopp.

Behandling

• Medisinstopp/dosejustering ved medikamentell årsak (mest vanlig intervensjon).
• G-CSF (filgrastim, pegfilgrastim): Stimulerer neutrofittproduksjon. Standard ved febril neutropeni etter kjemoterapi, kongential neutropeni, cyklisk neutropeni. Prophylaktisk ved høyrisk kjemoterapi.
• Antibiotika (empirisk, bredt spekter): Ved febril neutropeni (feber ≥38,3°C én gang eller ≥38,0°C over 1 time, ANC <0,5 x 10⁹/L eller forventet fall). Piperacillin-tazobaktam, karbapenem, eller cefepime som monotherapy. Vancomycin ved mistanke om resistente Gram-positive.
• Antifungalt: Ved persistens feber >4–7 dager på bredtspekter antibiotika.
• Immunmodulering: IVIG ved autoimmun neutropeni, kortikosteroider.
• Allogen stamcelletransplantasjon: Ved alvorlig aplastisk anemi, MDS, kongential neutropeni som ikke responderer på G-CSF.

Forebygging ved kjemoterapi

• Profilaktisk G-CSF (pegfilgrastim dag 2 etter kjemo) ved regimer med >20% risiko for febril neutropeni, eller ved pasientrelaterte risikofaktorer (elder, komorbiditet, tidligere febril neutropeni).
• Dosejusteringsalgoritmer.
• Pasientopplæring: Feber = akutt legekontakt, god håndhygiene, unngå rå mat/urent vann, unngå folk med infeksjon.