Koma: Årsaker, diagnostikk, behandling og prognose

Definisjon

Koma er en tilstand med dypt nedsatt bevissthet: pasienten kan ikke vekkes, har ingen meningsfull respons på stimulans (smerte, lyde, lys), mangler søvn-våken-syklus, og kan ikke utføre frivillige handlinger. Vitalfunksjoner (ånding, sirkulasjon) kan være opprettholdt autonomt eller kreve støtte.

Årsaker (strukturelt vs diffus, metabolsk vs toksisk)

• Traumatisk hjerneskade (TBI): Hjernerystelse, kontusjon, diffus aksial skade, epiduralt/subduralt hematom.
• Vaskulær: Hjerneslag (iskemisk/blødning), subaraknoidalblødning, hjerneinfarkt i hjerne stamme/talamus.
• Hypoksisk/iskemisk: Hjertestans, suffokasjon, CO-forgiftning.
• Metabolsk: Hypo-/hyperglykemi, hyponatremi, hyperkalcemi, uremi, hepatisk encefalopati.
• Toksisk/medisinsk: Overdose (opioider, benzodiazepiner, alkohol, barbiturater), antikonvulsiva.
• Infeksjon: Meningitt, encefalitt, sepsis, hjernespike.
• Neoplasm: Primær/sekundær hjernesvulst med masseeffekt/ødem.
• Epilepsi: Status epileptikus, postiktal tilstand.
• Medisinsk indusert: Sedasjon ved intensivbehandling (proteksjon, ventilatorbehandling, refraktær status epileptikus, høyintrakraniell trykk).

Vurdering og klassifisering

• Glasgow Coma Scale (GCS): Øyeblikkelig respons (1–4), verbal respons (1–5), motorisk respons (1–6). Total 3–15. ≤8 = koma.
• FULL Outline of UnResponsiveness (FOUR) score: Øye, motorisk, hjerne stamme, anding. Mer sensitivt ved intuberte.
• Pupillreaksjoner, øyebevegelser (doll's eyes, kalorisk test), motoriske mønstre (dekortikasjon, dekerebrasjon).

Akutt håndtering (ABCDE)

1. Sikre luftvei (intubasjon ved GCS ≤8 eller ikke beskyttet luftvei).
2. Sirkulasjon (væske, vasopressorer).
3. Glukose (gi dextrose ved mistanke), tiamin, naloxon (ved opioid-mistanke), flumazenil (ved benzo-mistanke – forsiktig ved epilepsi/avhengighet).
4. Hjernebeskyttelse: hodeheving 30°, normokapni, normotermi, unngå hyponatremi, ICP-overvåkning ved behov.
5. Rask billeddiagnostikk: CT hjerne (blødning, infarkt, masse), ev. MR.
6. Lumbalpunktion (ved mistanke om meningitt/encefalitt – etter utelukket ICP-forhøyelse).
7. EEG (utelukke nonkonvulsiv status epileptikus).

Prognose

Avhenger av årsake, varighet, alder, GCS, hjerne stamme reflexer, bilde, EEG, biomarkører (NSE, S100B). Anoksisk hjerneskade: dårlig prognose hvis ingen pupillrefleks/kornealrefleks/motorisk respons etter 72t. TBI: mer variert, ung alder gir bedre plastisitet. Vegetativ tilstand (>4 uker) / minimal bevissthetstilstand er mulige utfall. Etisk avgjørelser om livsforlengende behandling krever tidlig kommunikasjon med pårørende og flerfaglig team.