Hypotalamisk amenoré: Årsaker, diagnostikk og behandling

Hva er hypotalamisk amenoré?

Hypotalamisk amenoré (HA) er fravær av menstruasjon (primær: ingen menarke ved 15–16 år; sekundær: uteblitt > 3 mnd / 6 mnd ved tidligere regelmessige) p.g.a. nedsatt gonadotropin-utslipp (GnRH) fra hypotalamus. Hypotalamus er «dirigenten» for reproduktiv akse: GnRH → hypofyse (LH/FSH) → eggstokker (østrogen/progesteron) → menstruasjon. Ved HA: «Dirigenten svikter» → hypogonadotrop hypogonadisme.

Årsaker – energibalanse og stress

Hypotalamus integrerer metaboliske, psykiske og fysiske signaler. Ved lav tilgjengelig energi (energiinntek < energibruk + basal metabolisme) prioriteres overlevelse over reproduksjon.

• Lav kroppsvekt / lav kroppsfettprosent (< 17–22 %): Ofte ved anoreksi nervosa, idrettsmatere (female athlete triad / RED-S).
• Overdreven trening: Spesielt utholdenhet / estetiske idretter (løp, danse, turn, roing).
• Spiseforstyrrelser: Anoreksi, bulimi, ARFID, ortoreksi.
• Psykosomatisk stress: Alvorlig sorg, trauma, perfeksjonisme, akademisk press.
• Medikamenter: Opioider, antipsykotika (hyperprolaktinemi kan maskere som HA), GnRH-analoga.
• Organiske: Hypofysetumor (prolaktinom, kraniofaryngeom), infiltrasjon (sarkoidos, histiocytose), traume, bestråling, genetiske sykdommer (Kallmann, Prader-Willi).

Symptomer (utover amenoré)

• Lavt libido, vaginal tørrhet, dyspareuni (lavt østrogen).
• Varmereaksjoner, nattsvett.
• Søvnforstyrrelser, irritabilitet, depresjon, angst.
• Bentap (osteopeni/osteoporose) – allerede etter 6–12 mnd uten østrogen.
• Hårtap, tørr hud, nagler.
• Kuldeintoleranse, bradykardi, hypotension (ved lav vekt).

Diagnostikk – utelukkende og bekreftende

1. Graviditetstest (hCG) – alltid først.
2. Hormonprofil (dag 2–5 ved blødning, eller tilfeldig ved amenoré):
   • FSH, LH – lave/normal (< 5–10 IE/L) → hypogonadotrop.
   • Østradiol – lavt (< 150 pmol/L).
   • Prolaktin – normal (unntak: tumor/medikamenter).
   • TSH, fT4 – utelukke thyroideasykdom.
   • Androgener (testosteron, DHEAS, androstendion) – utelukke PCOS.
   • AMH – eggstokkreserve (lav ved HA p.g.a. mangel på FSH-stimulering).
3. Progestin-provokasjonstest (MPA 10 mg x 10 dager): Ingen avtrekksblødning → bekrefter lavt østrogen / utelukker utløsning som årsak.
4. MR hypofyse/hypotalamus ved mistanke på organisk årsak (tumor, malformasjon) eller prolaktin > 1000 mIE/L.
5. DEXA-skanning for benmassen (BMD) ved varighet > 6–12 mnd.

Behandling – individuell og målorientert

1. Livsstilsendringer (første linje ved funksjonell HA)

• Økt energiintak (mål: positiv energiavbalanse) – kostveileder bistår.
• Redusert trening (intensitet/varighet/frekvens) – ofte nødvendig å stoppe intensiv trening midlertidig.
• Psykologisk behandling (CBT, FBT for spiseforstyrrelser, ACT) for å adressere drivere (perfeksjonisme, kroppsbilde, kontroll).
• Vekttilvækst til BMI > 18,5–19 og kroppsfett > 22 % ofte nødvendig for gjenopptakelse.

2. Hormonell behandling (ved ufullstendig respons / ønske om graviditet / bentap)

• Kombinert p-pille (østrogen + progestin): Gir avtrekksblødning, bevarer benmassen, men *maskerer* om egen ovulasjon returnerer. Ikke fertiliserende.
• Østrogen-transdermal (plaster/gel) + progestin (MPA/Utrogest) 12–14 dgn/mnd: Mer fysiologisk, bedre for blodtrykk/koagulasjon, viser om egen cyklus returnerer (blødning utenfor progestin-fase).
• Fruktbarhetsbehandling (ved ønske om barn): Pulsatil GnRH-pumpe (fysiologisk mest), eller gonadotropiner (hMG/rFSH + hCG) – høyt suksessrate ved HA p.g.a. intakte eggstokker. IVF sjeldent nødvendig.

3. Benhelse

• Kalsium 1000–1200 mg/dag (kost + tilskudd).
• D-vitamin 20–40 µg/dag (mål: S-25-OH-D > 75 nmol/L).
• Belastende trening (vektbærende, motstand) – *men* ikke overtrening.
• Bisfosfonater *kun* ved manifest osteoporose + fraktur / svært lav BMD – vurdere teratogenitet ved fremtidig graviditet.

Langtidskonsekvenser ved ubehandlet HA

• Tidlig osteoporose (frakturrisiko 2–3 x høyere).
• Kardiovaskulær sykdom (endotel dysfunksjon, for tidlig aterosklerose).
• Kognitiv nedgang / demensrisiko (estrogenes neuroprotektive rolle).
• Ufruktbarhet (omvendelig ved behandling).
• Psykisk helse (depresjon, angst, spiseforstyrrelse forverring).

Når søke lege?

Primær amenoré (ingen menarke ved 15–16 år). Sekundær amenoré > 3 mnd (tidligere regelmessig) eller > 6 mnd (tidligere uregelmessig). Alle kvinner i fertil alder med uforklarlig amenoré bør utredes.