Perforert magesår: patofysiologi, symptomer, diagnostikk og akutt kirurgi

Perforert peptisk sår er en livstruende komplikasjon av peptisk sårssykdom (PUD), der en sår i duodenum (90 %) eller mage (10 %) penetrerer fullt gjennom veggen, så luminalt innhold (syre, pepsin, bakterier, mat) lekker ut i fritt bukhulrom → kemisk og bakteriell peritonitt.

Patofysiologi

• H. pylori-infeksjon (70–90 % duodenum, 50–70 % mage) → inflammasjon, økt syre, redusert mukosabeskyttelse.
• NSAID-bruk (inkl. lavdose acetylsalicylsyre) → COX-1 hamming → redusert prostaglandin → mukosaskade.
• Andre: Røyking, stress, Zollinger-Ellison (gastrinom), steroid, alkoholveri, genetikk.

Klinisk bilde (akut abdomen)

• Plutselig, intens, generalisert magesmerte (board-like rigiditet).
• Pasienten ligger stille (bevegelse forverrer) – peritonitt-tegn.
• Feber, takykardi, hypotensjon (septisk sjokk ved forsinkelse).
• Tydende peristaltikk (paralytisk ileus).
• Evt. tidligere dyspepsi-anamnese (men ofte ingen varsel).

Diagnostikk (hastverk!)

1. Røntgen thoraks (oppreist) / abdomen: Fritt luft under횡隔membranet (pneumoperitoneum) – sensitivitet ~70 %. Ultralyddeteksjon av luft (thoraks) sensitivitet ~90 %.
2. CT abdomen (med kontrast): Gullstandard. Viser perforasjonssted, mengde fritt luft/væske, absesser, utelukker differensialer (kolesystitt, appendisitt, pankreatitt, divertikulitt).
3. Blodprøver: Leukocytose, CRP, elektrolytter, kreatinin, koagulasjon, type/skjerm (pre-op).

Akutt behandling

Fase	Tiltak
Preoperativ (0–1 t)	IV-væske (krystalloid 1–2 L), bredt spektrum antibiotika (f.eks. piperacillin/tazobactam ELLER cefotaxim + metronidazol), analgetika (opioid), nasogastrisk rør, urinkateter, blodgasser, prep for akutt laparoskopi/laparotomi.
Kirurgisk	Laparoskopi (førstelinje): Identifiser perforasjon → lavage (varm salin 3–6 L) → lukking: enkeltstikk (duodenum) / omentum-plastikk (Graham patch) ELLER resección (mage, stor perforasjon, mistanke om malignitet). Peroperativt biopsi av magesårall.
Postoperativ	Overvåking (HDU/ICU ved sjokk), fortsatt antibiotika 24–48 t, tidlig mobilisering, kostoppbygging, PPI i.v. → peroralt. H. pylori-eradikasjonsbehandling etter restitution (test-and-treat).

Komplikasjoner

• Abdominal abscess (5–15 %) – perkutant drenering.
• Anastomose-/syklukkelakkasje.
• Sepsis, multiorgansvikt.
• Kortvarig ileus, lungemboli.

Prognose

• Mortalitet: 5–10 % (lav ved tidlig kirurgi < 6 t, høy ved forsinkelse > 24 t, eldre, komorbiditet, sjokk).
• Boey-score (alder > 60, komorbiditet, peroperativt sjokk) predikerer utfall.

Forebygging

• H. pylori-eradikasjon ved bekreftet infeksjon.
• Unngå unødvendige NSAID; COX-2-selektive + PPI ved indikasjon.
• Røykeslutt, moderat alkohol.
• Ved kortikoidterapi: Vurder PPI-profilakse ved høyt risiko.